宮內(nèi)妊娠合并黃體囊腫破裂2例

李愛景

黃體囊腫破裂為臨床少見婦科急腹癥，極易與異位妊娠混淆，二者在臨床癥狀、體征及婦檢上非常相似，現(xiàn)就筆者所在醫(yī)院宮內(nèi)妊娠合并黃體囊腫破裂2例患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 病例介紹

病例1，患者，28歲，已婚，無生育要求，主因“停經(jīng)29 d，下腹痛11 h”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，3~5/28，G4P2，人工流產(chǎn)兩次。末次月經(jīng)2011年11月30日，11 h前出現(xiàn)下腹部持續(xù)性疼痛，伴墜脹感，無惡心、嘔吐及放射痛。既往健康。入院查體：BP 90/55 mm Hg，神清，精神差，貧血貌。腹部平坦，腹肌緊張，下腹部壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，無異常分泌物，陰道后穹窿飽滿，宮頸光滑，無著色，舉痛明顯，子宮有漂浮感，前位，略大，壓痛明顯，雙側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，拒按，觸診不清。尿妊娠試驗(yàn)：陽性。B超：(1)盆腔內(nèi)異常回聲；(2)盆腔積液或積血。診斷：腹痛待查：異位妊娠？黃體破裂？鑒別診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。積極糾正休克，完善相關(guān)檢查，行陰道后穹窿穿刺抽出5 ml不凝血，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：左側(cè)卵巢妊娠黃體表面有一2 cm破口，活動(dòng)性出血，左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件正常，子宮正常大小，質(zhì)軟。術(shù)中行左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，清出盆腹腔積血及凝血塊共約2100 ml，未見絨毛。與患者及家屬溝通，交代術(shù)中情況及進(jìn)一步診療計(jì)劃，取得患者的理解與支持。術(shù)后病理示：左側(cè)卵巢黃體囊腫。術(shù)后監(jiān)測血hCG，較術(shù)前明顯上升，停經(jīng)37 d查B超示：宮內(nèi)早孕。行米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，見絨毛排出，確診宮內(nèi)妊娠合并黃體囊腫破裂。患者陰道流血4 d止。復(fù)查彩超：子宮附件未見異常，血hCG明顯下降，監(jiān)測血hCG降至正常患者出院。

病例2，患者，30歲，已婚，無生育要求，主因“停經(jīng)40 d，下腹痛1 d”入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，3~5/30，G6P2，人工流產(chǎn)三次，中孕引產(chǎn)一次。末次月經(jīng)2011年12月29日，1 d前按摩下腹部后出現(xiàn)下腹痛，呈陣發(fā)性加重，伴墜脹感，無惡心、嘔吐。就診某一上級(jí)醫(yī)院查彩超：宮內(nèi)囊性回聲-早孕？徦孕囊？左附件區(qū)不均質(zhì)回聲團(tuán)，考慮宮外孕。患者入住本院，行陰道后穹窿穿刺，抽出了不凝血2 ml。建議其急診手術(shù)。既往健康。入院查體：BP 100/60 mm Hg，神清，精神差，貧血貌。腹部平坦，腹肌緊張，下腹部壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，無異常分泌物，陰道后穹窿飽滿，宮頸光滑，無明顯著色，舉痛明顯，子宮前位，略大，壓痛明顯，左附件區(qū)壓痛明顯，右附件未觸及異常。尿妊娠試驗(yàn)：陽性。診斷：腹痛待查：異位妊娠？黃體破裂？鑒別診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。完善相關(guān)檢查，行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見：左側(cè)卵巢表面有一2.0 cm×2.0 cm大小的紫藍(lán)色突起，其表面有一長1 cm破口，有活動(dòng)性出血，左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件正常，子宮略增大，質(zhì)軟。術(shù)中行左側(cè)卵巢修補(bǔ)術(shù)，清出盆腹腔積血及凝血塊共約600 ml，未見絨毛。與患者及家屬溝通，交代術(shù)中情況及進(jìn)一步診療計(jì)劃。術(shù)后病理示：左側(cè)卵巢黃體血腫。術(shù)后監(jiān)測血hCG，較術(shù)前明顯上升，因陰道流血多，行刮宮術(shù)，宮腔清出物見有絨毛，確診宮內(nèi)妊娠合并黃體囊腫破裂。患者陰道流血5 d止，復(fù)查彩超：子宮附件未見異常，血hCG明顯下降，監(jiān)測血hCG降至正常，患者出院。

2 討論

2.1 早期妊娠合并黃體囊腫，一般無自覺癥狀，多在彩超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。妊娠黃體囊腫偶可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或自行破裂，破裂可引起盆腔內(nèi)出血，極易誤診為異位妊娠破裂[1]。黃體囊腫破裂起病急驟，下腹突然劇痛，短時(shí)間后發(fā)展為持續(xù)性墜痛，以后逐漸減輕或又轉(zhuǎn)劇，偶可有惡心、嘔吐，但不顯著。一般無陰道流血，內(nèi)出血嚴(yán)重者可有休克癥狀。

2.2 妊娠黃體囊腫破裂缺乏典型癥狀，診斷較困難，極易與異位妊娠破裂及闌尾炎相混淆[2]。無論黃體囊腫破裂或異性妊娠破裂，其治療基本原則一致，若病情穩(wěn)定可期待觀察治療，若一般情況差，可疑腹腔活動(dòng)性出血，需急診剖腹探查術(shù)，對(duì)于有生育要求的患者，僅行卵巢修補(bǔ)術(shù)即可，以上兩個(gè)病例，均下腹部持續(xù)性疼痛，伴墜脹感，懷疑為異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠伴黃體囊腫破裂，且無生育要求，行病灶清除術(shù)或卵巢修補(bǔ)術(shù)+人工流產(chǎn)術(shù)。

2.3 病例1術(shù)中見左側(cè)卵巢妊娠黃體表面有一2 cm破口，術(shù)后病理示左側(cè)卵巢黃體囊腫。術(shù)后行米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，見絨毛排出，確診宮內(nèi)妊娠合并黃體囊腫破裂。病例2術(shù)中見左側(cè)卵巢表面有一長1 cm破口，術(shù)后病理示左側(cè)卵巢黃體血腫。術(shù)后因陰道流血多，行刮宮術(shù)，清出物見有絨毛，確診宮內(nèi)妊娠合并黃體囊腫破裂。

[1]顧美姣.卵巢疾病[M].北京：科學(xué)出版社，2001：251-252.

[2]蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森.新編實(shí)用婦科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1995：523-524.