門診食管癌誘導化療聯合大分割模式放療患者的觀察與護理

何丹丹 溫玉枝 王利娟 胡蓮英

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。幾十年以來，食管癌放射治療后5年生存率約為14%[1]，并無明顯提高。目前采用常規分割放射治療食管癌，療效一直都不滿意，失敗的主要原因是局部復發和未控，其發生率為25%~84%，平均74%[1-2]。為改變這種狀況，國內外學者均開展了食管癌超分割、加速超分割和后程加速超分割等放射治療，與常規分割放射治療相比，近期療效都有不同程度的提高，但存在急性反應和后期放療毒性更嚴重，且每天多次治療較為麻煩[3-5]。為此，門診開展了誘導化療聯合大分割放射治療局部晚期食管鱗癌的研究，2008年6月-2011年6月筆者共收治符合入組條件的食管癌放化療患者33例，其中31例均出現不同程度的放射性食管炎和急性骨髓抑制，經對癥處理、適當的指導及精心的護理，除1例患者因3級放射性食管炎需中斷治療7 d，其余患者均能按計劃完成治療，現將護理體會報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在中山大學腫瘤防治中心放療科就診的符合入組條件的患者33例。年齡26~73歲，中位年齡58歲。腫瘤部位：頸段4例，胸上段10例，胸中段12例，胸下段7例。臨床分期為Ⅲ期26例，Ⅳ期6例。按放射治療腫瘤協作組(RTOG)急性放射損傷分級標準評價:0級2例(6.06%)，1級11例 (33.33%)，2級15例(45.45%)，3級 5例(15.15%)，4級0例。

1.2 治療方法 誘導化療：所有患者均采用TP(多西他賽+順鉑)誘導化療2療程，其中多西他賽75 mg/m2，d1，DDP 20 mg/m2，d1-5，每3周為1個周期。

放射治療：患者經CT模擬機定位，取仰臥舒適的治療體位，采用真空袋進行體位固定，照射時對腫瘤區域給予腫瘤大分割的方法，其中每次臨床靶區的劑量為2.5 Gy，計劃靶區的劑量為2 Gy；5次/周，共行26次，腫瘤總劑量65 Gy。生物效應劑量相當于常規照射67.7 Gy，與常規放療相比，提高了生物效應劑量，縮短了患者治療時間。

2 結果

全組患者的急性毒性反應主要表現為急性放射性食管炎和急性骨髓抑制，其中急性骨髓抑制均為白細胞計數降低：0級3例(9.09%)；1級7例(21.21%)；2級13例(39.39%)；3級10例(30.30%)；4級0例，1~3級急性骨髓抑制的患者經采用粒細胞集落刺激因子處理后好轉。急性放射性食管炎：1例患者因3級放射性食管炎需中斷治療7 d，其余1~3級放射性食管炎的患者均采用1%普魯卡因液10 ml+貫新克50 ml+慶大霉素32萬 U+地塞米松20 mg混合液含服，每次10 ml，3次/d，三餐前慢咽服用后好轉并順利完成治療；3例(9.09%)患者治療后出現食管狹窄，需行食管擴張術，其中2例患者擴張后4個月出現腫瘤。全組患者未發現放射性肺炎及食管穿孔、壞死或瘺。

3 護理

3.1 心理護理 患者在得知自己患上癌癥的時候，絕大多數會產生焦慮的情緒，特別是在放療過程中，隨著放射性食管炎的發生和發展，患者出現進行性吞咽困難和局部疼痛，嚴重時不能進食，導致營養不良、電解質紊亂癥等，給患者帶來很大的痛苦，導致患者喪失治療的信心，甚至中斷或終止放療，此時心理護理顯得尤其重要。護士在接診患者時應及時了解患者的心理需求，向患者詳細介紹治療的目的、過程、可能出現的不良反應及處理方法。消除患者緊張、焦慮的情緒。并鼓勵家屬多關心患者，使其身心處于最佳的狀態來接受治療和積極配合醫療護理工作[6]。

3.2 飲食護理 食管癌患者都存在不同程度的食管狹窄，常表現為吞咽困難，隨著放療的進行，原有吞咽困難加重，患者會認為是病情進展，護士要向患者詳細解釋出現這種情況的原因，及時做好心理疏導[7]。由于食管癌患者普遍存在營養不良的狀況，故宜進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪且易消化吸收的細軟食物，進食時要細嚼慢咽，不宜過飽，可少量多餐。指導患者勿進食干硬、生冷、煎炸、粗纖維食物，避免酸辣等刺激性大的食物，戒煙酒。護士要叮囑患者保持口腔清潔，每天攝入足夠的水分，進食前后要飲適量溫開水以沖洗食管，以免口腔細菌隨吞咽至食管，加重食管黏膜炎癥。

3.3 用藥指導 放射性食管炎多發生在放療劑量20~40 Gy期間，隨著放療劑量逐漸增大，放射性食管炎的發生率及損傷程度也加重[8]。本組33例患者均出現不同程度的放射性食管炎。其中30例1~3級放射性食管炎的患者予1%普魯卡因液10 ml+貫新克50 ml+慶大霉素32萬 U+地塞米松20 mg混合含服的方法處理，止痛效果明顯。護士將混合液配好后交給患者，囑其早午晚三餐前含服，每次10 ml緩慢吞服，服藥后半小時內避免飲水，使食管黏膜表面與藥物能長時間接觸，提高療效。有消化道潰瘍病史者慎用地塞米松。

3.4 化療的護理 由于本組患者均采用TP(多西他賽+順鉑)誘導化療2程，因此，化療前應向患者解釋化療的必要性，可引起食欲下降、惡心嘔吐、全身乏力、骨髓抑制等不良反應，最常見的是惡心嘔吐，會加重食管炎的癥狀。本組患者的化療急性骨髓抑制反應均為白細胞計數降低：0級3例(9.09%)，1級7例 (21.21%)，2級 13例 (39.39%)，3級10例 (30.30%)，4級0例，1~3級急性骨髓抑制的患者經采用粒細胞集落刺激因子處理后好轉。囑患者注意休息，加強營養、不能進食者行靜脈營養治療。

3.5 疼痛護理 放射性食管炎癥是最常見的食管癌放療急性反應，照射20 Gy時就會出現食管黏膜水腫，開始出現不同程度的局部疼痛及吞咽困難，30~40 Gy時產生咽下痛及胸骨后疼痛， 加重咽下困難。本組有4例輕度疼痛，21例中度疼痛，8例重度疼痛。護理：輕度疼痛的患者教會他們自我放松的方法，如散步、聊天、鍛煉、聽音樂、看電視、報紙和雜志等，以分散其注意力，減輕疼痛的感覺，配合用藥。中度以上疼痛可適當使用止痛藥，以往臨床上常用多瑞吉透皮貼，最近黃慧強等[9-10]報道用芬太尼透皮貼劑治療因化療引起口腔黏膜炎所致嚴重疼痛，也有滿意的止痛效果，建議在其他腫瘤治療手段中造成的炎癥疼痛中推廣使用。但要嚴格執行止痛藥使用原則，指導患者正確使用止痛藥，按時更換，以免影響療效，同時觀察是否有不良反應發生，以便及時報告主管醫師處理[7]。

3.6 康復指導 患者經過積極對癥治療和精心護理后，食管黏膜逐漸修復，癥狀也隨之改善，囑患者放療結束后3個月內繼續按飲食指導進食，防止刺激性食物使癥狀再次加重。囑患者注意休息，避免重體力勞動，以減少能量消耗。特別要告訴患者回院復查的具體時間。如出現異常情況須及時與醫護人員聯系咨詢[11]。

4 討論

放射性食管炎是食管癌患者放療中不可避免的放射反應，如何使食管黏膜在較短的時間內耐受較高劑量的放療，減輕食管黏膜的炎性反應，這不僅要求放療醫師精確設計靶區、合理分割劑量，患者的配合以及耐心細致的護理工作尤為重要[12]。由于門診放療的患者居住得較分散，在醫院停留時間短，與醫生和護士接觸機會少，難以對他們進行系統地健康教育，許多患者缺乏預防保護知識，從而耽誤最佳的處理時機。如何使門診放療的患者在放療的各個時期都能得到正確的指導，主動配合醫生治療，是門診護理工作的難點。因此，門診的護士除了對這類患者給予加倍關注和護理指導之外，還因注意加強平時的健康教育宣傳。采用護理工休會、墻報、電視、發放防癌知識手冊等方法和形式，將放療不良反應的預防知識滲透給患者和家屬，通過對患者的治療和護理，本組除1例患者因3級放射性食管炎需中斷治療7 d，其余32例患者均完成了放療計劃。因此，筆者認為，周到細致的護理工作是門診食管癌患者放射治療的重要部分，是順利完成治療計劃的關鍵因素之一。

感謝：本文得到放療門診李群教授的大力指導。

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