鎖定鋼板加同種異體骨移植治療肱骨近端復(fù)雜骨折

姚漢剛 余占洪 余穎鋒 曾興棟 蘇廠(chǎng)堯 廖德允

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

肱骨近端骨折在該科住院病人中較常見(jiàn)。 老年患者肱骨近端骨折達(dá)到肱骨骨折一半， Neer 分類(lèi)法[1]1、2 部骨折可在臨床上常常無(wú)需手術(shù)，僅用保守治療如外展架能取得良好效果。但是3、4 部分骨折保守治療往往使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，手術(shù)治療是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的最好辦法[2]。 2008年4月-2011年6月，作者在臨床上采取LCP 加同種異體骨移植，治療Neer 分類(lèi)3 部分、4 部分骨折32 例，取得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32 例均為新鮮肱骨近端閉合骨折，男18 例，女14例；年齡38～73 歲，平均52 歲。行肩正位及骨折CT 三維重建，根據(jù)Neer 分型，3 部分骨折19 例；4 部分骨折13 例。左肱骨17 例，右肱骨15 例；損傷因素：高處墜落4 例，平地跌倒20 例，車(chē)禍8 例。 手術(shù)時(shí)間：受傷距手術(shù)時(shí)間8 h～5 d；合并糖尿病8 例，高血壓病12例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者應(yīng)用臂叢麻醉，必要時(shí)加用靜脈全麻。患者采取仰臥位，患側(cè)墊起肩關(guān)節(jié)，上肢輕度外展。 手術(shù)入路均采用肩關(guān)節(jié)前方三角肌胸大肌間隙入路。鈍性分離三角肌與胸大肌間間隙，注意顯露頭靜脈并牽開(kāi)保護(hù)，切開(kāi)三角肌下滑囊并骨膜下剝離，暴露骨折端。 清除骨折端血腫及肉芽組織，明確肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及大小結(jié)節(jié)的位置（輕度內(nèi)外旋上臂觀察）。0 號(hào)強(qiáng)生可吸收縫線(xiàn)縫合大結(jié)節(jié)后方軟組織，牽引患肢并向外展，復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)用小克氏針臨時(shí)固定，利用臨時(shí)固定之克氏針把持肱骨頭骨折端，內(nèi)旋將肱骨頭與肱骨干骨折對(duì)合，察看解剖標(biāo)志如結(jié)節(jié)間溝，確認(rèn)復(fù)位情況，同時(shí)糾正內(nèi)翻畸形。 確認(rèn)復(fù)位良好后克氏針臨時(shí)固定，并C 型臂X 光機(jī)透視肱骨近端正側(cè)位，查看骨折復(fù)位情況滿(mǎn)意后，于結(jié)節(jié)間溝后緣約10 mm 放置鎖定接骨板，接骨板近端距肱骨大結(jié)節(jié)近端止點(diǎn)5 mm。 首先利用普通加壓孔，應(yīng)用普通螺釘擰入，將鋼板緊貼于骨折近端，然后在肱骨近端固定4～5 枚鎖定螺釘，螺釘不能穿出關(guān)節(jié)面。 肱骨干固定3 枚螺釘。 如出現(xiàn)骨缺損，骨折端固定后需植入骨。

1.3 術(shù)后治療

制定個(gè)體化方案：根據(jù)術(shù)中麻醉下內(nèi)固定牢固輕度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患者骨質(zhì)疏松情況制定， 術(shù)后疼痛可在止痛藥輔助下功能鍛煉。非鍛煉時(shí)間上肢吊帶懸吊固定1 個(gè)月，防止行走擺臂引起金屬疲勞斷裂。 術(shù)后第3 d 健側(cè)肢體輔助下被動(dòng)的肩外展、前屈及后伸活動(dòng)，注意活動(dòng)次數(shù)不宜過(guò)多；術(shù)后7 d 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)超過(guò)90°的外展、前屈；術(shù)后14 d 肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)活動(dòng)。 肩關(guān)節(jié)抗阻力主動(dòng)活動(dòng)應(yīng)該在X 線(xiàn)片證實(shí)骨折愈合后進(jìn)行 （術(shù)后6～8 周）。

2 結(jié)果

本組32 例：8～16 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均12 個(gè)月。其中術(shù)后3 個(gè)月骨折復(fù)位角度丟失3 例，上肢吊帶懸吊患肢術(shù)后11 個(gè)月愈合，其余29 例術(shù)后8月骨折愈合。 螺釘切割1 例，螺釘進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，肩活動(dòng)疼痛。 未見(jiàn)感染病例發(fā)生。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采取Neer 評(píng)分[3]：解剖位置占10 分，活動(dòng)度(ROM)占25 分，功能占30 分,疼痛與否占35 分。 優(yōu)秀90～100 分,良好80～89 分,可70～79 分,差<70 分。本組病例，優(yōu)秀19 例；良好9 例；可4例；優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 普通接骨板的不足

復(fù)雜肱骨近端骨折，常見(jiàn)于高能量損傷、骨質(zhì)疏松患者，分類(lèi)上是Neer 3、4 部分骨折。 三葉形、T 形鋼板是傳統(tǒng)的非鎖定設(shè)計(jì)，依靠接骨板對(duì)骨面加壓，螺釘?shù)哪Σ亮ζ鸸潭ㄗ饔茫杈o貼骨面故術(shù)中進(jìn)行需要廣泛的軟組織剝離，對(duì)骨折部位血供破壞加重，術(shù)后肱骨頭壞死率及骨折不愈合率較高[3-4]；同時(shí)緊貼骨面的鋼板，影響肱二頭肌長(zhǎng)頭腱活動(dòng)軌跡，影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。 肱骨近端由于肩袖肌群的附著，形成外展分離合力，需要堅(jiān)強(qiáng)固定才能維持骨折穩(wěn)定。 但在復(fù)雜肱骨近端骨折中，骨折粉碎，非鎖定接骨板往往不能達(dá)到對(duì)骨塊的堅(jiān)強(qiáng)把持力，尤其應(yīng)用在骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定。 如果螺釘松動(dòng)、骨折塊移位，內(nèi)固定失效在所難免。 在這種情況下患者被迫外固定制動(dòng)；隨之而來(lái)就是肩關(guān)節(jié)功能差，遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2 鎖定接骨板的優(yōu)點(diǎn)

鎖定加壓接骨板是在動(dòng)力加壓接骨板和有限接觸動(dòng)力加壓接骨板的設(shè)計(jì)理念基礎(chǔ)上，加上微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)和AO點(diǎn)接觸接骨板特點(diǎn)的設(shè)計(jì)研制的。 該系統(tǒng)有2 個(gè)主要優(yōu)勢(shì)：其一是角穩(wěn)定，鎖定螺釘通過(guò)釘帽螺紋于接骨板鎖定，鎖定后任意螺釘均與接骨板形成一整體，無(wú)需通過(guò)把持骨塊之摩擦力使之與接骨板固定，形成角穩(wěn)定，不會(huì)因把持力不足而松動(dòng)。在老年松質(zhì)骨螺釘?shù)墓潭ㄐЧ黠@。其二是對(duì)骨面無(wú)壓迫，減少壓迫引起多種問(wèn)題，如早期血運(yùn)破壞、晚期接骨板下骨質(zhì)疏松。 接骨板提供了肌腱縫合孔，方便進(jìn)行軟組織縫合修復(fù)。 Bjorkenheim 等[5]及Fankhauser 等[6]通過(guò)研究得出：肱骨近端嚴(yán)重3、4 部分骨折老年患者是最好的選擇是LCP。

3.3 鎖定接骨板未能解決的問(wèn)題

使用鎖定接骨板在減少血運(yùn)破壞同時(shí)，由于骨膜或軟組織剝離不充分，導(dǎo)致骨性標(biāo)準(zhǔn)顯露差，復(fù)位時(shí)不容易判斷。 為了恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外展功能，肱骨大結(jié)節(jié)需解剖復(fù)位；另外接骨板位置及是否貼骨，如復(fù)位不到位肱骨頭干角減小，在接骨板置過(guò)于接近頭頂部，外展時(shí)引起肩峰撞擊綜合征，并且螺釘有效長(zhǎng)度變短，固定力減低。鎖定接骨板的原理相當(dāng)于內(nèi)置的外固定支架，Ahmad等[7]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，LCP 也不是無(wú)限遠(yuǎn)離骨面的，與骨的距離應(yīng)不多于2 mm， 才能保證固定有效， 并不是無(wú)限制遠(yuǎn)離的。 在保證骨折血供減少破壞同時(shí)，應(yīng)注意接骨板與骨之間的距離。

內(nèi)固定切割對(duì)于老年骨質(zhì)疏松的患者是備受關(guān)注的問(wèn)題。在肱骨近端松質(zhì)骨中，在骨折的愈合過(guò)程中固定釘在肱骨頭中的位置相對(duì)發(fā)生位移，產(chǎn)生剪切松質(zhì)骨。Lill 等[8]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，鎖定接骨板較傳統(tǒng)接骨板穩(wěn)定性較強(qiáng)，但在松質(zhì)骨中，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定切割在所難免，最終導(dǎo)致螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。 為了避免切割進(jìn)入關(guān)節(jié)，術(shù)中螺釘不宜過(guò)長(zhǎng)，距離肱骨頭關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)些；另一方面術(shù)后不能過(guò)早功能鍛煉，過(guò)早功能鍛煉導(dǎo)致未愈合肱骨頭塌陷，導(dǎo)致螺釘穿出，進(jìn)入關(guān)節(jié)。 本組患者經(jīng)過(guò)骨折端缺損處同種異體骨植骨，有效消除骨缺損，加速了骨折端的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者較早的開(kāi)展功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更加滿(mǎn)意。

綜上所述，LCP 作為一種近期在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的新型固定器械，在臨床應(yīng)用中可減少了對(duì)軟組織的剝離血運(yùn)破壞，并且大大加強(qiáng)了在松質(zhì)骨中的固定強(qiáng)度。 雖然仍存在一定不足，但只要應(yīng)用恰當(dāng)，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折具有良好的應(yīng)用前景。

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