經腹腔鏡子宮骶岬無張力固定術治療子宮脫垂15例分析

李 洋 王耿澤

1.河南省南陽市中心醫院婦科，河南南陽 473000；2.河南省南陽市中心醫院普外科，河南南陽 473000

子宮脫垂在農村中老年婦女中較為多見，子宮脫垂患者常有骶腰部疼痛或下墜感，若脫出的子宮長期與外界摩擦可出現子宮頸潰爛出血甚至感染，使患者行動不便，Ⅲ度脫垂患者可出現尿潴留，還可發生壓力性尿失禁，嚴重影響患者的生活質量。子宮脫垂的常規治療方法是婦科手術治療，手術方式多選用陰式子宮切除和陰道前后壁修補，此種手術方式因子宮的切除往往導致患者術后生活質量下降。隨著近幾十年來保留子宮的盆底重建手術逐漸走向成熟及腹腔鏡技術的發展，加之生活水平的提高，患者對保留子宮手術的愿望非常強烈，本院2009年11月～2010年11月對15例子宮脫垂患者采用經腹腔鏡子宮骶岬無張力固定術，取得良好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月～2010年 11月在本院住院子宮脫垂患者 15 例，年齡 40～68 歲，平均（50.10±10.25）歲，15 例患者均為經產婦。根據盆腔器官脫垂分度（POP-Q分類法），15例患者中，Ⅰ度脫垂 3例、Ⅱ度 8例、Ⅲ度4例，合并陰道前壁脫垂Ⅱ度8例，子宮頸明顯延長者6例。患者術前均行新柏氏薄層液基細胞學檢查（thinPrep cytology test，TCT），以排除子宮頸惡性病變，行腫瘤標志物檢測等檢查以排除子宮附件器質性疾病，并且患者無再生育要求。

1.2 材料及手術方法

補片選用美國艾瑞姆公司生產的15 cm×7.5 cm平面補片。（1）子宮骶岬固定術：插管全麻，改良截石位，手術入路采用三孔法入路 （橫形切開臍孔皮膚長10 mm，10 mm套管針穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡，下腹部麥氏點穿刺置入10 mm套管以備超聲刀通過，左麥氏點穿刺置入5 mm套管），探查如盆腔有粘連，先松解粘連，自右側輸尿管內側剪開側腹膜并向左下分離進入骶前間隙，暴露骶岬及骶岬上方前縱韌帶，繼續向下前將陰道直腸窩處腹膜剪開并游離陰道直腸間隙，顯露陰道后壁約5 cm×3 cm，將疝補片修剪成梯形，寬端與陰道后壁縫合，窄端縫合于骶岬上方前縱韌帶，連續縫合后腹膜。（2）子宮圓韌帶懸吊：在恥骨聯合上2 cm中線兩側2～3 cm處分別取0.5 cm橫行切口切開皮膚皮下組織為雙側恥上切口，自右恥上切口一側將普通直縫合針帶10號絲線垂直腹壁穿透進入腹腔，線頭一端留于腹壁外，腹腔鏡下用該縫合針縫合同層圓韌帶子宮起始段（盡量靠近子宮），鏡下將該縫合針自該側腹壁切口的另一端垂直腹壁穿出，此為第一結扎線。同法處理對側圓韌帶，即為第二結扎線。分別將第一結扎線和第二結扎線兩端打結將圓韌帶固定于同側腹直肌鞘上。打結前放出部分 CO2氣體使腹內壓降至10 mm Hg以下以利于懸吊。最后放出CO2氣體，拔出導管鞘，封閉切口。術后行陰道檢查以了解子宮頸上提位置，以子宮頸距處女膜在6 cm以上為滿意。

1.3 隨訪

患者出院后由本科室進行隨訪，采用電話隨訪和門診隨訪相結合的方式，隨訪3～36個月，分別于術后1個月、6個月、12個月及36個月進行，15例患者中無1人失訪。

2 結果

15例患者無中轉手術情況，術中平均出血量（40±10）mL，平均手術時間（53.15±5.30） min，術后住院時間 3～7 d，平均（4.50±1.50） d。 術中、術后無輸尿管、腸管損傷、腸粘連、腸梗阻、尿失禁、排尿困難等手術副損傷和并發癥的發生。術后隨訪無復發患者，有性生活患者對性生活滿意度明顯提高。

3 討論

手術是治療中重度子宮脫垂的主要方法。傳統的手術方式主要包括陰式子宮切除術、陰道前后壁修補術。兩種術式手術目的僅為緩解癥狀，盡可能使患者在解剖和功能上恢復正常。術后復發率較高。國內相關文獻對子宮脫垂患者的隨訪情況提示中重度脫垂復發率達21%[1]，加之術后患者生活質量的下降，傳統的手術方法并不是治療子宮脫垂的最佳選擇，需要改進手術方式降低復發率[2]。

子宮盆腔正常位置的維持和固定主要源于子宮周圍的支持結構：主韌帶和宮骶韌帶復合體為主要支持結構，其次是膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜以及外圍軟組織[3]。子宮脫垂等盆腔器官膨出的病因是子宮支持結構的損傷和盆隔的虛弱而導致子宮的位置和陰道穹隆位置的下移。所以子宮切除術對生殖道脫垂疾病的盆底修復無任何意義。另外，隨著現代女性生活方式和追求的改變，越來越多的女性愿意接受保留子宮的手術而拒絕輕易切除子宮[4]，故經腹腔鏡手術在治療陰道脫垂手術中的優勢日益凸顯。在本組手術中，筆者體會有以下細節需要注意：（1）在縫合陰道壁時注意不要縫透。（2）要確認骶前間隙明確，不損傷骶前經脈。（3）補片腐蝕是最常見的問題，文獻報道侵蝕發生率8.3%～30.3%不等[5-6]。本組患者將補片放置于腹膜后并重建后關閉腹膜，避免了侵蝕的發生，經濟實用。（4）對患者的篩選，本手術僅可適用于無生育要求的女性。

綜上所述，本組臨床研究在經典的子宮骶骨固定術的基礎上結合微創外科理念，采用腔鏡手術方法進行改進，不僅能保留子宮，重建盆底功能，且該種手術方式創傷小，出血少，術后恢復快，復發率低，療效確切，具有較高的經濟和衛生價值，對無生育要求的想保留子宮的患者是一個較為理想的選擇。

[1]金玲，王建六，張曉紅，等.盆腔器官脫垂術后復發相關因素分析[J].中國婦產科臨床雜志，2005，6（1）：8-12.

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