徐州市城鎮(zhèn)貧困人口衛(wèi)生服務(wù)需求影響因素調(diào)查研究

張瑞利 蔡 婷 張 麗

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，江蘇南京 210046

隨著改革開放的發(fā)展以及社會轉(zhuǎn)型的成功，我國經(jīng)濟(jì)雖取得了長足的進(jìn)展，但是貧困人口衛(wèi)生服務(wù)的各種缺陷日益凸顯。我國城市目前存在大量貧困人口，他們經(jīng)濟(jì)收入低、健康狀況差，而且缺乏醫(yī)療保障，衛(wèi)生服務(wù)利用不足[1]，導(dǎo)致因病致貧現(xiàn)象較為嚴(yán)重，再加上近年來醫(yī)療費用的上漲使得他們在衛(wèi)生服務(wù)中的弱勢地位更為明顯。徐州市是蘇北一個很具代表性的城市，通過調(diào)查和分析，對江蘇省徐州市城鎮(zhèn)貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)需求情況進(jìn)行了研究，用兩周患病率、慢性病患病率等重要指標(biāo)反映貧困居民衛(wèi)生服務(wù)的需要情況，重點分析相關(guān)影響因素，深入了解城鎮(zhèn)貧困群眾的切實就醫(yī)需求，為調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，制定有效緩解城鎮(zhèn)居民就醫(yī)困難問題提供理論和現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料與方法

本次研究用隨機(jī)抽樣的方法對徐州的城鎮(zhèn)貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求情況進(jìn)行了入戶調(diào)查。2010年，徐州城鎮(zhèn)居民人均可支配收入16 762元，根據(jù)江蘇省家庭收入統(tǒng)計情況，徐州市家庭人均可支配收入低于7 399元的，即徐州市家庭人均可支配收入的1/2，為相對貧困，本次調(diào)查主要的人口為相對貧困人口。選取家庭人均可支配收入低于7 399元的家庭作為調(diào)查對象。本次調(diào)查自2012年3～5月共發(fā)放問卷350份，實際回收問卷328份，有效問卷272份，共計272戶城鎮(zhèn)貧困家庭，其中被調(diào)查人口為621人。對被調(diào)查家庭的家庭基礎(chǔ)情況、家庭收入、家庭衛(wèi)生支出情況、家庭成員主要人口學(xué)和社會學(xué)特征、醫(yī)療保障形式、兩周患病率、慢性病患病情況、以及家庭成員的兩周就診率和住院情況進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)過數(shù)據(jù)審核，認(rèn)為數(shù)據(jù)基本可靠。EpiData錄入數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查家庭人均可支配收入在7 399元以下的總計272戶，其中低保戶為45戶，計106人。家庭平均規(guī)模3人，共調(diào)查人口621人。調(diào)查地區(qū)城鎮(zhèn)家庭人均可支配收入為7 177.4元，人均年支出為4 382.0元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出782.2，占人均年支出的17.9%。無業(yè)、失業(yè)人口206人，占被調(diào)查人口的33.2%。本次調(diào)查中，徐州市城鎮(zhèn)貧困居民的兩周患病率為21.4%，慢性病患病率為11.6%，根據(jù)衛(wèi)生部公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年，調(diào)查地區(qū)居民兩周患病率為18.9%，調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）為20.0%。而本次調(diào)查中，徐州城鎮(zhèn)貧困居民的兩周患病率大于全國的平均水平，這說明本次研究是有意義的。調(diào)研具體研究結(jié)果如下：

2.1 被調(diào)查者基本情況

本次調(diào)查中，男性為326名，占52.5%，女性為295名，占47.5%，男女比例為1.1∶1，男性多于女性。年齡構(gòu)成情況：在本次調(diào)查人口中，0～15歲組65名，占10.5%，16～30歲組142名，占 22.9%，31～45歲組 158名，占 25.4%，46～60歲組160名，占25.7%，60歲以上組96名，占15.5%。婚姻狀況及構(gòu)成情況：15歲及以上人口總計556名，在15歲及以上人口中，未婚99名，占17.8%，已婚400名，占71.9%，離婚4名，占0.8%，喪偶53名，占9.5%。文化程度及構(gòu)成情況：在本次調(diào)查的15歲及其以上人口中，小學(xué)及以下131名，占23.6%，初中150名，占27.0%，中專及中技34名，占6.1%，高中及技校97名，占17.4%，大專73名，占13.1%，本科及以上71名，占12.8%。就業(yè)情況：在被調(diào)查的215名就業(yè)人口中，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者4名，占1.9%，專業(yè)技術(shù)人員23名占10.7%，一般辦事人員35名，占16.3%，商業(yè)、服務(wù)業(yè)員工29名，占13.5%，個體工商戶29名，占13.5%，非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人32名，占14.9%，從事非農(nóng)勞動的農(nóng)民14名，占6.5%，農(nóng)業(yè)勞動者（從事農(nóng)林牧漁工作）28名，占13.0%，其他21名，占9.7%。參加社會醫(yī)療保險情況：在本次調(diào)查的15歲及其以上人口中，被調(diào)查者參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的為207名，占36.6%。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的為200名，占35.4%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的為128名，占22.7%，參加公費醫(yī)療的為8名，占1.4%，參加其他社會醫(yī)療保險22名，占3.9%。在對導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難的原因調(diào)查時，有30.2%的居民認(rèn)為疾病與貧窮有直接或者間接關(guān)聯(lián)，其仍是致貧的一大原因。因為現(xiàn)在的醫(yī)療保障水平還不夠完善，因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象還十分常見。

2.2 居民衛(wèi)生服務(wù)需求情況

2.2.1 居民的兩周患病情況 在本次調(diào)查中，被調(diào)查居民兩周患病人數(shù)為133人，兩周患病率為21.4%，明顯高于全國平均的兩周患病率18.9%，這可能受到性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及就業(yè)等多種因素的影響。

2.2.2 影響兩周患病率的主要因素 （1）不同性別兩周患病率：調(diào)查中，男性326名，兩周患病人數(shù)71名，兩周患病率為21.8%；女性295名，兩周患病人數(shù)為62名，兩周患病率為21.0%。（2）不同年齡兩周患病率：在本次調(diào)查中，老年人的兩周患病率較高。兩周患病率最高的為60歲以上組，患病人數(shù)為29名，兩周患病率為30.2%，其次為46～60歲組，患病人數(shù)為43名，兩周患病率為26.9%，接著就是31～45歲組，患病人數(shù)為30名，兩周患病率為19.0%，最后兩個為0～15歲組和16～30歲組，患病人數(shù)分別為11名、20名，兩周患病率分別為17.0%和14.1%。（3）不同婚姻狀況的兩周患病率：兩周患病率最高的為離婚這個分組的，患病人數(shù)2名，兩周患病率為50.0%，已婚的患病人數(shù)為85名，兩周患病率為21.3%，喪偶的患病人數(shù)為19名，兩周患病率為35.9%，而未婚的患病人數(shù)為16名，兩周患病率最低為16.2%。一般認(rèn)為，喪偶和離婚會帶來不良的心理刺激，對人的激素水平和新陳代謝造成不良的影響，從而危害到人們的健康。本次調(diào)查結(jié)果也符合這種認(rèn)知。（4）不同文化程度的兩周患病率：在本次調(diào)查中，不同文化程度的患病率有一定差異，中專/中技的患病率最高，患病人數(shù)為17名，兩周患病率為50.0%；其次是初中、小學(xué)及以下，患病人數(shù)分別為40名、35名，兩周患病率均為26.7%；本科及以上患病人數(shù)為17名，兩周患病率為23.9%，大專患病人數(shù)為10名，兩周患病率為13.7%，最低的為高中/技校，患病人數(shù)3名，兩周患病率為3.1%。在本次調(diào)查中，中專/技校以及本科及以上的患病率比較高。

2.2.3 居民的慢性病患病情況 調(diào)查地區(qū)的慢性病患病人數(shù)為72名，患病率為11.6%，徐州城鎮(zhèn)貧困人口的慢性病患病率明顯低于全國平均水平，因為徐州隸屬于江蘇省，雖然相比蘇南，經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)，但是就全國水平而言，經(jīng)濟(jì)還是可以的，所以其城鎮(zhèn)貧困人口的慢性病患病率低于全國水平還是有意義的。

3 討論

通過對以上數(shù)據(jù)分析可以看出，影響城鎮(zhèn)貧困居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的因素是多方面的，主要影響因素分析如下：

3.1 貧困人群自身相關(guān)因素分析

3.1.1 人口學(xué)特征 因為性別、年齡、婚姻狀況等因素的不同，貧困人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求情況也不同。在本次對徐州市的調(diào)查中，60歲以上老年人的慢性病發(fā)病率高達(dá)41.7%，遠(yuǎn)高于11.6%這個平均水平，所以徐州市城鎮(zhèn)貧困居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也會向慢性病方面傾斜。慢性病會有劣勢疊加效應(yīng)，不僅會影響到居民的生活質(zhì)量，還會增加患者及其家人的心理負(fù)擔(dān)。慢性病的保健重于治療，但是貧困人口因為經(jīng)濟(jì)狀況的原因，沒有錢也沒有時間去住院治療，更沒有時間去休養(yǎng)。這樣，他們的健康狀況每況愈下，影響到居民的勞動能力，貧困狀況更加嚴(yán)重。貧困人口的婚姻狀況會影響其心理狀況，進(jìn)而影響其健康水平，在本次調(diào)查中，喪偶和離婚的兩周患病率和慢性病患病率都明顯高于一般水平，尤其是喪偶的兩周患病率和慢性病患病率都高達(dá)30%以上。

3.1.2 弱勢地位 社會結(jié)構(gòu)障礙，貧困人口容易受到歧視，尤其是在城鎮(zhèn)，經(jīng)濟(jì)平均發(fā)展水平高于農(nóng)村，對貧困人口的歧視現(xiàn)象會更加嚴(yán)重，使貧困人口邊緣化[2]，這在一定程度上會影響到貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。貧困人口缺少核心凝聚力，自身的權(quán)利意識不強(qiáng)。貧困人口的主觀認(rèn)識難免會受到成長環(huán)境、受教育水平、職業(yè)等因素的影響，他們對自己健康狀況的認(rèn)識也就各不相同，對醫(yī)療衛(wèi)生的了解情況也不一樣。徐州市城鎮(zhèn)貧困人口就業(yè)率低，本次調(diào)查中，無業(yè)、失業(yè)人口206人，占被調(diào)查人口的33.2%，生活來源不穩(wěn)定，勢必對其健康狀況產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。有56%的城鎮(zhèn)貧困人口的文化水平是初中及以下，也在一定程度上影響了其衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)因素分析

3.2.1 衛(wèi)生服務(wù)供給 在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，有時沒有因地制宜，因時制宜，不能根據(jù)地區(qū)的具體情況提供具體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足不了貧困人群的實際醫(yī)療需要。就如本調(diào)查的城鎮(zhèn)貧困人口，他們身處城鎮(zhèn)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要及可及程度不同于農(nóng)村，他們的交通比較便利，衛(wèi)生服務(wù)可及性比較好；同時，由于他們是貧困人口，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求及可及程度又不同于一般城鎮(zhèn)居民，他們的經(jīng)濟(jì)狀況比較差，這會影響其衛(wèi)生服務(wù)需求。并且，在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)貧困人口基層服務(wù)利用率低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是滿足貧困人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的一個重要渠道，不善加利用，會造成資源浪費。

3.2.2 衛(wèi)生服務(wù)費用 近幾年來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格問題已經(jīng)成為社會的熱點問題，對于貧困人群衛(wèi)生服務(wù)費用直接影響著其衛(wèi)生服務(wù)需求。貧困居民的兩周患病率高于一般水平，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求程度也就越高，而且，慢性病也需要長期的治療，但是政府管理醫(yī)藥價格方法不完善，企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格行為不規(guī)范，市場價格秩序混亂，藥品價格不合理，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾尖銳等都會影響貧困人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。隨著國家基本藥物制度的實施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)費用有所下降，但是在一些醫(yī)院，卻進(jìn)行暗箱操作，存在藥品二次議價現(xiàn)象，這樣，就會使一些價廉質(zhì)優(yōu)的傳統(tǒng)藥品因為利潤低，難以承受回扣帶來的高成本，只好減產(chǎn)和停產(chǎn)，從而損害了城鎮(zhèn)居民的切身利益。尤其是低價藥品一般是貧困居民的首選藥品，他們的這種做法無疑會使貧困居民的生活雪上加霜。

3.3 管理相關(guān)因素分析

3.3.1 醫(yī)療保障制度 一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r會影響到醫(yī)療救助費用、醫(yī)療保險費用的籌資，通常一個地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r越好，籌資就越容易，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制就會越完善[3]。作為蘇北地區(qū)的典型城市，徐州的醫(yī)療保障水平低于蘇南的相關(guān)地區(qū)水平，目前除醫(yī)療救助政策外，徐州還沒有專門針對徐州城鎮(zhèn)貧困人口的特殊情況的政策條例出臺，從而限制了其整體發(fā)展。根據(jù)地區(qū)特征探討適宜的有效救助模式等是反貧困行動體系中的重要環(huán)節(jié)[4]，另外，對于政策實施方面，由于管理水平不高，工作人員素質(zhì)不高，在對于救助資格的享受、救助資金的管理、救助資料的搜集等方面都有諸多問題，城鎮(zhèn)貧困居民享受醫(yī)療救助的整體滿意度不高。從醫(yī)療救助的申請審批程序來看，醫(yī)療救助金的申請、審批流程比較復(fù)雜，給廣大城鎮(zhèn)貧困人口帶來不便。現(xiàn)在的社會醫(yī)療保障存在著個人承擔(dān)費用比例過高，制度不健全、不完善，沒有相關(guān)的法律保障等問題[5]。沒有專門針對貧困人口的醫(yī)療保障的整體規(guī)劃，影響了醫(yī)療保障體系的構(gòu)建。

3.3.2 監(jiān)管力度 我國醫(yī)療救助制度在救助調(diào)查、申請、救助實施等方面，政府或社會監(jiān)督等方面缺乏一套規(guī)范的程序，透明度不高，嚴(yán)重影響醫(yī)療救助實施的效果[6]。貧困人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及多個部門，不僅有各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還有民政部門、勞動與社會保障部門等。部門間出現(xiàn)交叉，就容易推諉扯皮或出現(xiàn)越權(quán)行為。這時候監(jiān)管力度不夠，貧困人口的利益就得不到應(yīng)有的保障。救助資金的管理更成為監(jiān)督管理的重要環(huán)節(jié)。

4 政策建議

4.1 提高貧困人群健康素質(zhì)

4.1.1 開展健康知識宣傳教育 宣傳工作在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的進(jìn)程中顯現(xiàn)著越來越重要的作用。一個人的意識會影響其行為，意識向積極的方向轉(zhuǎn)變，行為才會變得正確。加強(qiáng)宣傳，有利于形成良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)氛圍，加大城市醫(yī)療救助宣傳力度，提高貧困人口有關(guān)醫(yī)療救助相關(guān)問題知曉率[7]。徐州民政局可以開展知識宣講、發(fā)放知識手冊、知識競賽等方式調(diào)動貧困居民主動了解醫(yī)療救助的相關(guān)政策法規(guī)，促進(jìn)其參與的主動性，采取網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報紙等多種平臺對徐州貧困人群進(jìn)行宣傳教育，將客觀健康變?yōu)橹饔^健康，變“衛(wèi)生保健是國家的事”的舊觀念為“自己花錢買健康”的新思維[8]。從根本上降低貧困人群的患病率。

4.1.2 注重疾病的預(yù)防 可定期組織體檢，早發(fā)現(xiàn)，早治療，逐步建立貧困居民電子健康檔案。對于貧困居民的體檢，可由徐州市民政局牽頭、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，政府“買單”，減少大病滋生的根源。這樣，既提高了貧困人口的健康水平，又減少了政府在這方面的經(jīng)濟(jì)支出，達(dá)到雙贏。

4.2 提升衛(wèi)生服務(wù)水平

4.2.1 提升基層衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量 在提供衛(wèi)生服務(wù)需求時，要具體情況具體對待，要重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率低，這是一種資源浪費。從調(diào)查中可以看出，在調(diào)查的前一年內(nèi)，只有34.0%的貧困人群利用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其中對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不滿意成為主要原因。需要在擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)影響力的同時，將其重心適當(dāng)向貧困人口轉(zhuǎn)移。2010年起，徐州市中心醫(yī)院與睢寧縣醫(yī)院、徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院與豐縣醫(yī)院，分別結(jié)為市縣醫(yī)院縱向聯(lián)合體，有利于中心醫(yī)院對縣鄉(xiāng)醫(yī)院的技術(shù)及人才支持，互動開展雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，讓更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及基層群眾。近年來徐州也建立起了“愛心醫(yī)院”，不僅可以合理分配社會醫(yī)療資源，主動調(diào)控醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過度市場化傾向，而且還解決很多低收入家庭的基本醫(yī)療問題。

4.2.2 開展貧困人群慢性病防治專項工程 慢性非傳染性疾病逐漸增多，而這些疾病的病程長、用藥多，導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長[9]。從歷年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，徐州市城鎮(zhèn)貧困人群慢性病患病率水平是比較高的，尤其是老年人的慢性病患病率，這大大影響了貧困人群健康水平，針對這一問題，在慢性病的診療方面，徐州市相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以針對慢性病流行特點和防治形勢，不斷加大工作力度，突出重點，積極落實各項措施，使得慢性病防治工作保持了良好的發(fā)展態(tài)勢。可以開展貧困人群慢性病防治專項工程，逐步形成以政府為主導(dǎo)、專業(yè)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支撐、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具體實施、預(yù)防為主、中西醫(yī)診療手段相結(jié)合的服務(wù)提供體系。

4.3 完善相關(guān)管理制度

4.3.1 提高醫(yī)療保障水平 向社會弱勢群體提供免費的醫(yī)療保障服務(wù)，不但保證了這些人群的福利，對于推行社會平等和消除社會歧視具有同樣重要意義[10]。對于部分難以維持基本生活支出的貧困家庭，除向他們提供貧困醫(yī)療補(bǔ)助外，政府還可以采取直接支付基本醫(yī)療費用或免費為貧困人群購買醫(yī)療保險等方式有針對性地對他們實施醫(yī)療救助，因為他們中大部分人往往是連掛號費用都負(fù)擔(dān)不起[11]。完善醫(yī)療救助制度，不斷提高救助水平，擴(kuò)大救助對象，根據(jù)貧困群眾的實際需求，設(shè)定合理的救助標(biāo)準(zhǔn)，另外，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)救助一體化體系，促進(jìn)醫(yī)療救助和醫(yī)療保險的有效銜接，保障貧困群眾的就醫(yī)需求。

4.3.2 加強(qiáng)監(jiān)管 對醫(yī)療救助基金的監(jiān)督管理，包括對運用情況，資金去向的監(jiān)管。各部門要明確分工，各司其職，加強(qiáng)合作，成立專門的醫(yī)療救助基金管理委員會，對基金進(jìn)行定期的監(jiān)督檢查。資金的流向要透明，監(jiān)管委員會有義務(wù)將具體情況告知大眾。要對貧困人口做定期抽查，切實了解他們受到救助的情況，并對具體情況進(jìn)行評估，及時反饋監(jiān)管情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)母纳啤Ｓ袑W(xué)者提出建立醫(yī)療救助服務(wù)定點機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制，確保弱勢人群能享受到方便、優(yōu)質(zhì)、價廉的服務(wù)，同時加強(qiáng)對服務(wù)供方的約束與監(jiān)督，成立醫(yī)療救助民主監(jiān)督委員會，由社會各界人士組成，確保醫(yī)療救助資金有效利用[12]。另外，應(yīng)該進(jìn)一步推進(jìn)救助信息公開化進(jìn)程，從而有利于更加充分的發(fā)揮各級監(jiān)督。

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