歸檔病歷管理面臨的問題與對策

王秀玲

江西中醫學院附屬醫院，江西南昌 330006

隨著現代的醫學飛速發展，醫療的技術日漸更新，但病案管理就有點跟不上醫療發展的步伐。為了適應當今醫學的需要，需要盡快解決病案管理的難點，以提高住院患者病案管理水平。

1 病案的作用

1.1 協助醫療糾紛的妥善解決

病案是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證。在發生醫療糾紛后，及時封存病歷，保全相關證據，可以最大程度地保證病歷的真實性，有效地保護患者和醫務人員合法權益，以利于糾紛順利解決。

1.2 有助于商業醫療保險的賠償

商業醫療保險是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。在簽訂醫療保險合同前，保險公司首要考慮的就是被保人真實的身體狀況，根據實際情況計算出保險金額的數目，此時患者的病歷就是最關鍵的證明[1]。

1.3 提升醫療與科研的水平

病案是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律的依據，是醫院的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

2 病案管理面臨的問題

2.1 醫護人員對病案管理的責任感不強

在多數的醫療機構里，相當一部分的醫護人員不了解病案的重要性，促使病案管理上的雜亂無章；有些醫護人員思想比較散漫，總認為病案越精簡越好，使病案記錄不全面，為患者以后的醫療帶來很大的影響。

2.2 病案整理不善

傳統的病案管理存在以下特點：體積大、數量多、保管差、查找困難、利用率低、安全性差。上述因素容易造成病案的損壞、丟失，阻礙了病案管理工作的發展，也使得許多寶貴的病案資料流失。有些醫院在借閱病案時不做登記，導致病歷不能及時歸還。另外，部分醫院的醫護人員給再次入院的患者使用了不同的病案號，促使同一患者住院產生多份病案；或是兩個不同患者共用同一個病案號，從而合并至一份病案中；或是患者的病案擺放多處等。

3 提高病案管理效率的對策

3.1 重視病案管理人員培訓

信息時代的病案管理工作依賴于一支高素質、高水平的病案管理專門人才。這就要求病案管理員一定要具備一定的管理能力、文化水準，以及電子技術操作技能和較全面的醫學知識。所以只有通過高層次的學習培訓，才能不斷提高病案管理人員的理論水平和管理技能，才能不斷適應現代醫院病案管理工作的需要，才能在信息化條件下實現病案管理的創新與發展。

3.2 制定完善的病案管理制度

按照有關的法律法規并且切合單位的實際狀況制定病案管理制度，并使之經常化。包括病歷書寫、病案編碼、錄入、病案質檢、病案回收整理、裝訂和病案借閱。實踐中，要經常學習，適時檢查，不斷充實，從而有效地增強病案管理的規范性。

3.3 信息化下的病案管理

信息化下的病案不僅是簡單地把記錄輸入電腦中，而是通過醫院信息系統（HIS）將各個科室的信息匯總在一起，無時無刻收集著患者的臨床信息，不但可以記錄病程、醫囑、病史、收據單、護理文件等，還可記錄MRI、影像圖片、超聲和聲像動態，完成以患者為主體的信息集成系統。醫生可以隨時提取相關的患者資料信息，就像站在患者床前一般。

現在紙質病案中雖然有統一的醫療文書書寫規定，但是手工記錄的隨意性較大，而且字跡除了醫生能看懂之外患者很難看懂，而且根據不同醫生寫的病案很難完全規范統一。電子病案的實施必需以醫學術語一致為前提。電子病案的疾病名稱、規格、醫學診斷、傳輸方式、圖像解壓縮等等應統一制定規則，病案中各個基本狀況也該設置統一的編號，如家庭編號、職業編號、醫療設備編號等，才能形成國家和國際的標準，以便信息資源的共享以及交流[2]。與此同時，電子病案的實踐中提高了醫生書寫病案時的效率與質量，把醫生從病歷書寫費時的工作中得到解放，然而把所有精力放在臨床治療中。

數據的網絡共享，是紙質病案無法取代的。隨著網絡信息時代的發展，衛生領域的網絡化逐漸產生，電子病案在網絡環境下實現信息共享，醫生無論在哪都能取得所需要患者的情況，無論患者在哪個醫院治療，都能及時取得自己的病案；同時醫務人員能夠在遠程通過網上聊天進行治療以及解說疑難病例的討論等。此外，各個醫院的信息交流可提高它們相互之間的醫療水平[3]。需要看紙質病案的信息資料時，必須先查下索引，然后找到住院號，找到病案進行翻閱，不僅費時費力，而且信息還不夠全面。而電子病案的數據格式和海量存儲，有利于快速查找，迅速搜索查詢、調用資料信息，為臨床治療、科研提供了大量的信息[4]。

紙質病案的保存，必須要有巨大的空間，規定保存時限，同時還要注意紙張的老化、磨損、防火防潮等問題，需要投入大量的人力物力。電子病案須經過掃描或數碼影像處理，既可以存儲在光盤上，也可以存儲在計算機硬盤上，存儲容量相當大，而所占空間非常小，還能夠永久保存[5-6]。

病案是機密性文件，它們一部分包含了患者生活情況，必須考慮病人的隱私權；病案內容同時具有法律效力，不允許醫療人員以外的人閱讀或修改。

[1]劉愛華.重視病案信息管理在醫院管理經營中的地位[J].中國醫院統計，2004，11（2）：79.

[2]楊堅爭.聯合國《電子簽字示范法》立法思路與立法框架[J].法學，2001，（9）：23;

[3] 楊堅爭，陳勁草.電子病歷的法律效力[J].中國醫院管理，2003，23（10）：86;

[4]胡向陽，張修梅.病例組合概念及其應用[J].中華醫院管理雜志，1994，10（12）：101.

[5]陳美羨.以電子病歷為核心的信息化管理方案[J].中國醫藥指南，2011，9（33）：473-474.

[6]劉雯，吳宏宇.電子病歷在我院的實施與應用[J].中外健康文摘，2012，9（11）：404-405.