兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的研究進展

鄒 鳳

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院耳鼻咽喉科，江蘇 無錫 214023）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種成人常見疾病，1976年兒童OSAHS首次被描述[1]。兒童OSAHS是指兒童睡眠過程中頻繁發生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結構而引起的一系列病理生理變化[2]，可引起習慣性打鼾、睡眠紊亂、白天神經行為異常等癥狀，產生神經認知功能損害、發育停滯、肺心病等并發癥[3]。

1 流行病學

目前兒童OSAHS發病率仍不明確，國外報道的發病率為1%～4%[4]。由于兒童OSAHS定義以及抽樣方法的不同，文獻報道出現寬泛的發病率。近期一項對香港13個學校6447名中國兒童進行的流行病學調查[5]，以睡眠障礙國家標準第二版（International Criteria of Sleep Disorders version II，ICSD-II）標準（即OAHI≥1 +習慣性打鼾+至少一個以上的OSAHS相關癥狀定義OSAHS），兒童OSAHS發病率為4.3%～ 5.4%。OSAHS是睡眠呼吸障礙（ sleep disordered breathing，SDB ）的一種，2～5歲最常見，肥胖男孩更易發生[4]。研究發現幼兒在1.5-2.5歲習慣性打鼾的發病率顯著增加[6]，3歲以下兒童更易患重度OSAHS[7]，提示了早期SDB篩查的重要性。

2 病因與危險因素

引起兒童OSAHS的常見原因包括上氣道阻力增加引起順應性改變以及影響神經調控等因素[2]。兒童上氣道的大小取決于顱面及軟組織的結構，鼻咽、口咽、喉部疾病如扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大、鼻炎鼻竇炎、后鼻孔閉鎖、喉軟化、氣管狹窄等，顱面畸形如Down綜合征、Pierre-Robin綜合征，粘多糖貯積癥等所致畸形，都會引起上氣道的狹窄，導致上氣道阻力增加。

扁桃體腺樣體肥大是兒童OSAHS最主要的病因[8]，但扁桃體的大小與OSAHS的嚴重程度并沒有顯著關聯[9]。目前對導致淋巴組織增生的病理生理機制知之甚少，有一種學說認為上氣道反復振動可能促進局部炎癥反應的發展，使黏膜腫脹，淋巴組織增生，導致上氣道梗阻[8]。

肥胖是OSAHS的高危因素之一。脂肪組織在氣道周圍的肌肉和軟組織中堆積造成上氣道狹窄，且肥胖兒童中樞呼吸調節系統相對遲鈍。Bhattacharjee等發現扁桃體腺樣體切除術（adenotonsillectomy，T&A）術后持續存在OSAHS（AHI ＞5次/h）的兒童有59%達肥胖標準[10]。然而肥胖的程度和OSAHS的嚴重程度并無顯著相關[11]。

神經肌肉因素在OSAHS病因學中也很重要。睡眠狀態下，OSAHS兒童比正常兒童有更多的塌陷氣道，上氣道塌陷減少了每分鐘通氣量，OSAHS兒童對高碳酸血癥的反應減弱[8]，不能在高碳酸血癥的刺激下提高每分鐘通氣量。神經肌肉疾病（如腦癱、脊髓性肌萎縮、脊柱裂等）、鎮靜藥物、酒精等均可影響神經肌肉調控，從而引起OSAHS。

其他如遺傳、種族、性別等因素也可能與兒童OSAHS的發生有關。

3 臨床表現及并發癥

兒童OSAHS的主要癥狀是打鼾，其他癥狀包括張口呼吸、夜間盜汗，睡眠驚醒、夢游、遺尿、不正常睡眠姿勢、晨起頭痛、多動、反復上呼吸道感染、生長發育遲緩等，偶有白天嗜睡。長期張口呼吸可導致明顯的頜面部發育異常，稱為“腺樣體面容”。嚴重情況可發生認知障礙、行為問題、學習困難、系統性高血壓、右心衰竭和其他心血管疾病。

4 診 斷

4.1 病史

OSAHS患兒多以打鼾就診，鼾聲的響度與阻塞性呼吸暫停的程度無必然聯系[3]。問卷評分常用來預測OSAHS的發病率，由于問卷主觀性較強，故評估作用很小。

4.2 體格檢查

對懷疑OSAHS的兒童，需要廣泛的檢查評估，包括檢查扁桃體大小，鼻腔、咽腔情況，顱面發育異常如長臉、小下頜、高腭弓、反咬頜等，檢查體型、血壓、生長發育、心肺功能等，判斷疾病的嚴重程度。

4.3 實驗室檢查

鼻咽部側位片、CT、MRI及內鏡（包括藥物誘導睡眠狀態下的內鏡）幫助確定氣道阻塞的部位。X線頭影測量判斷顱面畸形的情況。錄像、錄音和夜間脈搏血氧飽和度監測可進行OSAHS篩查。整夜多導睡眠儀（polysomnography，PSG）是用于評估OSAHS存在和嚴重性最可靠和客觀的測試，任何年齡的兒童都可施用[3]。美國睡眠醫學科學院（AASM）建議行PSG用于明確兒童OSAHS的診斷[12]。

4.4 我國兒童OSAHS診斷標準[2]

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）指睡眠時口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通氣（hypopnea）定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有血氧飽和度下降＞0.03和（或）覺醒。呼吸事件的時間長度定義為≥2個呼吸周期。PSG監測：每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數（obstructive apnea index，OAI）＞1次/h或呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）＞5次/h且最低動脈血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）＜0.92定義為低氧血癥。我國兒童OSAHS病情程度分級：AHI 5-10次/h或OAI 1～5次/h，LSaO20.85～0.91為輕度；AHI 11-20次/h或OAI 6-10次/h，LSaO20.75-0.84為中度；AHI＞20次/h或OAI＞10次/h，LSaO2＜0.75為重度。目前世界上對兒童OSAHS的診斷標準及有臨床意義的AHI分級并不統一，許多研究用AHI ≥ 5/h作為臨床分界，支持這個分級的數據不多[13]。

5 治 療

5.1 手術治療

對于大多數兒童，T&A是一線治療[3]。由扁桃體腺樣體肥大引起的OSAHS，T&A術后治愈率達75%～100%[14]。導致T&A術后殘余OSAHS的影響因素主要是：年齡＞7歲，肥胖，哮喘和術前高AHI值[10]，其發病率因診斷標準不同而有很大的變化。Bhattacharjee等[10]對578名OSAHS兒童行T&A，以AHI＜1次/h為治愈標準，術后殘余OSAHS率為72.8%。術后6-8周所有病人應行臨床評估，高危病人應行客觀檢查，以確定是否需要其他的治療[3]。術式包括腺樣體鼻內鏡下電動吸割，扁桃體剝離、低溫等離子消融、電烙、吸切鉆囊內扁桃體切除術等。

其他外科治療：合并顱面畸形應配合正頜治療如牽張成骨術、快速擴弓術；腭咽成形術；頦舌肌前移術；舌根射頻消融術；氣管切開術等。考慮到手術對兒童面部的骨骼發育及生活質量的影響，這些手術應謹慎選擇[2]。

5.2 非手術治療

①持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療：是無手術適應證或術后效果不佳患者的一種選擇。重度OSAHS患兒圍手術期應行CPAP治療，提高患兒對手術的耐受性，降低手術風險。隨著兒童的生長發育，長期治療患兒需定期隨訪調整。②口腔矯治器：用于不能手術及不能耐受CPAP治療的患兒。可使用下頜前移矯治器（mandibular advancement devices，MADs）治療輕、中度OSAHS患兒[15]。③抗炎治療：OSAHS的發病機制與炎癥介導有關，這一點已被廣泛認可。鼻內激素[16]及口服白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）[17]對改善扁桃體腺樣體肥大所致輕度OSAHS有效。長期抗炎治療的安全性及其作用的持續性仍然需要進一步的隨機對照試驗。④其他：減肥；積極治療鼻炎、鼻竇炎；體位治療等。

兒童OSAHS治療原則為早發現、早治療，解除上氣道梗阻因素，預防和治療并發癥[2]。目前國際上對于輕度OSAHS患兒的治療時機存在爭議。Li等[18]發現輕度OSAHS不會自愈，不進行治療，2年后29%輕度OSAHS兒童的情況會惡化。美國國家衛生研究院正在進行一項大型的隨機雙盲臨床試驗The Childhood Adenotonsillectomy Trial（CHAT）[19]，主要的目的是測試經過7個月的觀察期，考察輕、中度OSAHS（1≤OAI＜20，或2≤AHI＜30）患兒是觀察等待（Watchful Waiting with Supportive Care，WWSC），還是早期行T&A手術能表現出更好的神經行為認知功能、生長發育及生活質量。此研究的結果可能會為我們選擇治療時機提供依據。

6 總 結

兒童睡眠醫學是一個復雜的、動態的、多學科領域。OSAHS對兒童的健康造成很大的危害。目前仍有許多問題未能達成共識，比較迫切的是仍沒有統一的診斷標準和具有臨床意義的AHI分級。我國兒童人口眾多，今后仍需廣泛開展科普教育，進行早期篩查，結合PSG，制定個體化治療方案，早期治療，預防并發癥，提高兒童生活質量。

[1]Guilleminault C,Eldridge FL,Simmons FB,et al.Sleep apnea in eight children[J].Pediatrics,1976,58(1):23-30.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2): 83-84.

[3]Section on Pediatric Pulmonology,Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome.American Academy of Pediatrics.Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome [J].Pediatrics,2002,109(4):704–712.

[4]Lumeng JC,Chervin RD.Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):242-252.

[5]Li AM,So HK,Au CT,et al.Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children: a two-phase community study[J].Thorax,2010,65(11):991-997.

[6]Bonuck KA,Chervin RD,Cole TJ,et al.Prevalence and persistence of sleep disordered breathing symptoms in young children: a 6-year population-based cohort study[J].Sleep,2011,34(7):875-884.

[7]Don DM,Geller KA,Koempel JA,et al.Age speci fi c differences in pediatric obstructive sleep apnea[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2009,73(7):1025-1028.

[8]Katz ES,D'Ambrosio CM.Pathophysiology of pediatric obstructive sleep apnea[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):253-262.

[9]Nolan J,Brietzke SE.Systematic review of pediatric tonsil size and polysomnogram-measured obstructive sleep apnea severity[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,144(6):844-850.

[10]Bhattacharjee R,Kheirandish-Gozal L,Spruyt K,et al.Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children :a multicenter retrospective study[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,182(5):676-683.

[11]Dayyat E,Kheirandish-Gozal L,Sans Capdevila O,et al.Obstructive sleep apnea in children: relative contributions of body mass index and adenotonsillar hypertrophy[J].Chest,2009,136(1):137-144.

[12]Aurora RN,Zak RS,Karippot A,et al.American Academy of Sleep Medicine.Practice parameters for the respiratory indications for polysomnography in children[J].Sleep,2011,34(3): 379–388.

[13]Marcus CL.Childhood obstructive sleep apnea syndrome :unanswered questions[J].Chest,2008,134(6):1114-1115.

[14]Schechter MS,Section on Pediatric Pulmonology,Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome.Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics,2002,109(4):e69.

[15]Randerath WJ,Verbraecken J,Andreas S,et al.European Respiratory Society task force on non-CPAP therapies in sleep apnoea.Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea[J].Eur Respir J,2011,37(5):1000-1028.

[16]Kheirandish-Gozal L,Gozal D.Intranasal budesonide treatment for children with mild obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics,2008,122(1):e149–e155.

[17]Goldbart AD,Goldman JL,Veling MC,et al.Leukotriene modi fi er therapy for mild sleep-disordered breathing in children[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,172(3):364-370.

[18]Li AM,Au CT,Ng SK,et al.Natural history and predictors for progression of mild childhood obstructive sleep apnoea[J].Thorax,2010,65(1):27-31.

[19]Redline S,Amin R,Beebe D,et al.The Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT): rationale,design,and challenges of a randomized controlled trial evaluating a standard surgical procedure in a pediatric population[J].Sleep,2011,34(11):1509-1517.