心臟驟停12例搶救成功2例急救分析

陳維書

急性心臟驟停(即心臟性猝死)(sudden.cardial.death.SCD)，是心血管疾病的主要死亡原因。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，但以冠心病為最主要的原因［1］，在西方國家冠心病可能占猝死原因的80%，20% ～25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。患心肌梗死者75%可發(fā)生SCD。我國心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年。心臟性猝死發(fā)生率男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬和39.0/10萬［2］。心臟性猝死的發(fā)生具有無法預(yù)測的特點?？膳碌氖窍喈?dāng)數(shù)量的心臟病患者可能會以猝死作為首發(fā)表現(xiàn)，有器質(zhì)性心臟病的患者發(fā)生猝死，絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外。因此SCD的院外急救非常重要［3］。猝死事件一旦發(fā)生，存活比例甚低，西方國家報道院外猝死搶救存活率僅為2% ～15%。因此SCD具有突發(fā)，迅速，不可預(yù)料和病死率高的特征。是直接危及人類生命的一大殺手。在我急救中心其臨床診治過程中，及時合理的救治及早的除顫，合理的藥物應(yīng)用，挽救患者的生命起關(guān)鍵作用。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月至2011年12月共收治12例SCD患者，男8例，女4例，年齡19～22歲2例，23～50歲8例，50歲以上2例。平均年齡(42±4)歲。既往有冠心病病史7例，急性心梗8例，腦出血1例;電擊除顫，10例，藥物除顫11例。高壓氧倉治療2例。

1.2 方法

1.2.1 立即心肺復(fù)蘇 無論何種原因引起的心臟驟停，其治療原則大致相同。首先必須爭分奪秒地建立有效氧合血液循環(huán)，提高心排血量，保障心，腦，腎等重要臟器的血供，并積極治療導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)病和在心肺復(fù)蘇過程中的各種并發(fā)癥。

(1)一期復(fù)蘇，基礎(chǔ)復(fù)蘇(BLS)，此期的主要目標(biāo)是采取有效措施，建立有效氧合血液循環(huán)，使心肌及全身重要臟器維持供血，供氧，以支持基礎(chǔ)生命活動，并為進一步的復(fù)蘇創(chuàng)造條件。此期的關(guān)鍵是爭分奪秒進行規(guī)范化的暢通氣道，人工呼吸，人工循環(huán)3個步驟的操作。鑒于大多數(shù)心臟驟停者往往發(fā)生在醫(yī)院外(約占70%)。因此必須就地，就近立即組織搶救，切忌觀察等待或遠距離轉(zhuǎn)運，以免耽誤搶救時機。復(fù)蘇開始越早，存活率就越高?；诖似诙嘣谑录F(xiàn)場，由目擊者首先進行心肺復(fù)蘇，因此在廣大群眾中普及徒手心肺復(fù)蘇方法，建立心肺復(fù)蘇隊伍，意義深遠，對提高心肺復(fù)蘇成功率也至關(guān)重要。

(2)二期復(fù)蘇:二期復(fù)蘇;即(ALS)此期一般在醫(yī)院內(nèi)。進一步支持生命活動，恢復(fù)自主心跳。在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，進一步實行決定性的診療措施。包括進一步明確診斷，進一步維持有效的換氣和人工循環(huán)，建立靜脈輸液通道，復(fù)蘇藥物的應(yīng)用，心電監(jiān)護和心律失常治療(除顫)，增加心排血量和維持血壓。此期多在院內(nèi)進行搶救。有機會應(yīng)用輔助設(shè)備，特殊技術(shù)和復(fù)蘇器械，施行各項復(fù)蘇措施。

＜1＞:進一步明確診斷:首先迅速地進行心電監(jiān)護和必要的血液動力學(xué)監(jiān)測(有條件者)，盡可能明確引起心臟驟停的病因和心律失常類型，以便采取相應(yīng)的搶救措施。

＜2＞:進一步維持有效的換氣和人工循環(huán)，有條件者可利用面罩或氣管插管供氧，接人工球囊擠壓或人工呼吸機進行機械通氣。最好盡早采用氣管插管以保證氣道通暢以及提供高濃度的氧進入肺組織，此為首要的復(fù)蘇措施。但操作要熟練，宜在30s內(nèi)完成，以免使按壓，換氣暫停時間過長，同時仍需堅持人工胸外按壓。若備有自動心肺復(fù)蘇器，可以使用，其可提供均勻，持續(xù)的壓力，均等地按壓和通氣，并減少心臟的損傷的肋骨骨折等并發(fā)癥。

＜3＞:建立靜脈輸液通道;目的是為了給予必要的藥物和液體而建立可靠的靜脈通道。心臟驟停后皮下注射或肌肉注射藥物均不能湊效，又因周圍靜脈塌陷，靜脈穿刺難于成功，而在循環(huán)停頓情況下，從肢端靜脈注射藥物，難于匯入循環(huán)中心而發(fā)揮藥效，但此時上腔靜脈的血液未停止，故宜從上腔靜脈如頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管給藥。

＜4＞:藥物的應(yīng)用:(a)給藥途徑:分為心內(nèi)，靜脈及氣管內(nèi)給藥3種途徑。心內(nèi)注射因可能引起氣胸，心肌損傷，心包填塞等，不宜作為首選，只有在靜脈通道和氣管插管未能建立的情況下作為應(yīng)急措施。目前認為首選靜脈給藥，可避免上述缺點，只要使用恰當(dāng)，完全能達到有效的藥物濃度。其次是氣管內(nèi)給藥(限用腎上腺素，利多卡因，阿托品)，其優(yōu)點是不必通過緩慢的靜脈血流并稀釋，藥物注人后在小氣管內(nèi)暫時儲存，逐漸吸收和稀釋，但需要劑量比靜脈給藥量大2～2.5倍。

(b)不常規(guī)使用心臟三聯(lián)針，四聯(lián)針;(即腎上腺素，異丙腎上腺素，去甲腎上腺素，各1 mg。四聯(lián)在三聯(lián)基礎(chǔ)上加阿托品1 mg)。其理由是此幾種藥物均屬擬交感藥，藥物作用重復(fù)。若心腔內(nèi)注射，可引起心肌壞死或心內(nèi)膜下出血，心肌過度強烈收縮加劇心肌缺血，也易引起所謂“石頭心”。本組病例未進行心內(nèi)注射。

(c)腎上腺素;是目前公認的心肺復(fù)蘇的首選藥，特別是特性可增加主動脈舒張壓，冠狀動脈灌注壓和外周血管阻力，其可增強心肌收縮力與變時性效應(yīng)的功能，興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可直接興奮心臟高，低位起搏點，能擴張冠狀動脈而增加心肌供氧，其能使心跳停止的患者心臟復(fù)跳，使細小的室顫波變?yōu)榇执蟮氖翌澆ǎ黾与姄舫澋某晒β剩势溥m用于任何類型的心臟驟停。常用量為1 mg靜脈注射，每隔3～5 min可重復(fù)1次。近年報道采用加倍遞增劑量或每次用5～10 mg靜脈注射，而獲得較好的心肺復(fù)蘇成功率。

(d)碳酸氫鈉:心臟驟停后，由于無氧代謝增加導(dǎo)致乳酸性和代謝性酸中毒，加上呼吸停止后的呼吸性酸中毒，使機體處于嚴重酸中毒狀態(tài)，可引起微血管痙攣，心肌收縮無力，室顫閾值降低，加劇腦水腫。故應(yīng)盡早靜脈注射或快速靜脈滴注NaHco3，一般先靜脈注射5%NaHco3100 ml，以后200 ml靜脈滴注，總量不超過300 ml。

(e)利多卡因:其具有降低心臟應(yīng)激性，對頑固性室顫和室性心律失常有效。常用量為50～100 mg，緩慢靜脈注射，必要時每隔5～10 min重復(fù)1次，湊效后改為靜脈滴注維持，一般每小時總量不超過400 mg。

(f)電擊除顫(電復(fù)律):非創(chuàng)傷性心跳驟停的原因是心室顫動，對這些患者除顫時間的早晚是決定患者能否存活的關(guān)鍵［4］。本組的患者，成功2例的經(jīng)驗就是對患者能夠盡早除顫。室顫發(fā)生后每延遲電除顫1 min，其病死率會增加7%～10%，遲到10 min后，除顫很難湊效。除顫的能量一般從200焦耳開始，無效時增至300焦耳，甚至360焦耳。如果一次電擊無效，可在1～3 min，后再以同樣或增大能量再次電擊。洋地黃中毒患者如需電擊除顫，宜用低能量，電擊前最好用苯妥英鈉或利多卡因。

(3)三期復(fù)蘇:心臟復(fù)蘇成功是心，肺，腦復(fù)蘇的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后，腦復(fù)蘇也是非常關(guān)鍵的一步，防止腦水腫，阻斷再灌注損傷腦細胞功能恢復(fù)是腦復(fù)蘇重點［5］。頭置冰帽，滲透性利尿劑的應(yīng)用，提高了腦細胞對缺氧的耐受力，減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓后減少了氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，促進了缺氧的神經(jīng)組織腦細胞臨床的修復(fù)，保護和改善了神經(jīng)系統(tǒng)功能，有效降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。國內(nèi)作者應(yīng)用人工低溫術(shù)和高壓氧治療，配合一般支持療法，療效甚佳，措施越早越好。

2 結(jié)果

共對12例心臟驟?；颊叩木戎?，均實行心肺復(fù)蘇，電除顫10例，藥物除顫11例，氣管插管11例，高壓氧倉治療2例，院外復(fù)蘇1例，院內(nèi)復(fù)蘇11例，死亡10例，搶救成功2例，腦死亡1例。

3 討論

SCD救治的關(guān)鍵:①院外的救治;②院內(nèi)的救治;③各種并發(fā)癥的防治，特別是腦死亡的防治是至關(guān)重要的。

3.1 院外的救治 強調(diào)加強宣傳和教育第一現(xiàn)場及家庭急救措施的重要性，SCD的患者復(fù)蘇開始越早，存活率就越高，本組病例院外復(fù)蘇(CPR)1例，經(jīng)過院內(nèi)的后期治療，患者康復(fù)出院。

3.2 院內(nèi)的救治 SCD發(fā)生時是心臟射血功能的突然停止，其病理生理機制最常見為室性快速心律失常(室顫或室速)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD;較少見的為無脈性電活動，心臟驟停發(fā)生后由于腦血流的突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失，伴有局部或全身性抽搐。心臟驟停剛發(fā)生時腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后停止。如經(jīng)及時搶救可獲存活，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進行心肺復(fù)蘇(CPR)和盡早進行復(fù)律治療。當(dāng)患者意外發(fā)生意識喪失時，首先要判斷是否因心臟驟停引起的。如突發(fā)意識喪失，伴大動脈搏動消失，特別是心音消失，呼吸停止，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準［6］。發(fā)現(xiàn)心臟驟停大多數(shù)伴有心律失常-心室顫動，12組病例中1例進院前已經(jīng)開放氣道，人工呼吸，胸外按壓，及時送到我院，為搶救成功贏得了時間。11例患者到達醫(yī)院時，8例患者為室顫，及時的藥物除顫，同時配合電擊除顫復(fù)律，是最有效的方法。時間是治療心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素，每延遲除顫一分鐘，復(fù)蘇的成功率下降7% ～10%［7］。一旦心電監(jiān)護顯示心室顫動，應(yīng)立即用150～300焦耳能量進行直流電除顫，并連續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時給予血管加壓素腎上腺素和抗心律失常的藥物;(利多卡因，胺碘酮等)，在搶救過程中(CPR)期間，準確快速勻速按壓(100次/min)，確保胸壁充分回彈，盡量縮短中斷胸外按壓時間，1個(CPR)循環(huán)按壓30次，人工呼吸2次，即30:2［8］。在搶救過程中，避免過度通氣，高級氣道建立后，應(yīng)不間斷連續(xù)胸外心臟按壓。同時應(yīng)及時氣管插管呼吸機通氣保障氧氣的供應(yīng)，為心腦復(fù)蘇創(chuàng)造了有利條件。

3.3 并發(fā)癥的防治 在(CPR)過程中，一定注意各個臟器的功能，防止(CPR)成功后臟器的衰竭。特別是腦衰竭，腦死亡的發(fā)生。在搶救過程中也是至關(guān)重要的。防止腦水腫，因腦乏氧腦缺血而引起腦細胞壞死，所以阻斷再灌注損傷進行促進腦細胞功能恢復(fù)是腦復(fù)蘇重點。

4 體會

①強調(diào)加強宣傳和教育第一現(xiàn)場及家庭急救措施的重要性;②各級醫(yī)務(wù)人員都要正確掌握急救技術(shù)知識;③搶救SCD心肺復(fù)蘇需安照心血管急救指南流程進行;④遵循正確的操作方法，胸外按壓時避免并發(fā)癥的發(fā)生;⑤確保復(fù)蘇后有效循環(huán)和呼吸維持，正確合理使用抗心律失常藥物，預(yù)防再次心臟驟停和治療并發(fā)癥;⑥腦復(fù)蘇治療，高壓氧治療對缺血缺氧性腦病有藥有不可取代的療效。

［1］張守榮，尹傳貴.新編冠心病防治.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:200.

［2］齊志偉，劉亞成，徐軍，等.急診患者死亡危險因素分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，(5):1608-1609.

［3］高揚，同黎，齊海妮.心臟性猝死院外急救探討.中國誤診學(xué)雜志，2010，(31):7669.

［4］潘云莉，劉忠劍.心臟顫動患者15例臨床分析.中國臨床研究，2011，10，-893-02.

［5］楊坤，陳壽權(quán)，李辛平.心肺復(fù)蘇中腦損傷保護藥物的研究進展.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，(3):331-333.

［6］劉衛(wèi)紅，徐永春，呂政.急性心肌梗死并急性左心衰竭心跳驟停20分鐘復(fù)蘇成功例報道.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，(1):16-54.

［7］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004，226.

［8］詹磊，何慶，周亞雄.胸外心臟按壓人員不同報數(shù)方式對心肺復(fù)蘇質(zhì)量的影響.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(2):76.