老年肺結核86例臨床分析

夏志偉

近年來，肺結核發病除了在青少年群體中有高發病率，其癥狀較特殊，其病情遷延使得60～70歲的老年人亦呈發病高峰［1］。老年人生命過程中最明顯的改變是免疫功能衰退［2］，結核病的患病率與發病率高峰向老年人推移，但老年結核病與青壯年結核病的臨床特點有明顯的差異，已引起臨床的關注。現就86例我院2008年1月至2010年1月收治的老年肺結核患者進行分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院86例本組老年肺結核患者均屬2008年1月至2010年1月間收治的肺結核患者，男59例，女27例，年齡60～78歲，平均65.4歲;初治患者60例，復治患者26例。

1.2 臨床癥狀 有8.1%，主要癥狀為納差、乏力7例;有4.7%，健康體檢時發現無自覺癥狀4例;有75.6%，以氣促、咳痰、咳嗽為首發癥狀65例;有11.6%，首發癥狀為以胸痛、咯血10例。

1.3 實驗室檢查 血常規檢查:54例血沉增快;11例中性粒細胞正常者而白細胞總數增高，14例中性粒細胞數而白細胞總數正常增高者，41例中性粒細胞數及白細胞總數增高者，18例中性粒細胞及白細胞總數均正常。

1.4 X線表現 結核空洞:5例雙肺粟粒樣病灶;8例多肺野空洞，25例兩肺野空洞，12例單肺野空洞;胸膜炎:25例肺部炎性征象;7例胸膜粘連、增厚，9例滲出胸膜炎。結核浸潤病灶:32例多肺野浸潤，30例雙肺野浸潤，24例單肺野浸潤。

1.5 痰涂片陽性率 本組病例痰涂片抗酸桿菌陽性55例，占64%，明顯高于結核病患者30%的涂陽檢出率。

1.6 治療方法 加用潑尼松口服10～30 mg/d應對胸腔積液的患者，并給予2HRZE/1OHRE方案，療程在40 d左右，癥狀好轉后逐漸減量，給予胸穿抽液大遺及中等量胸腔積液的患者。采用2HRZE/4HR方案(E-乙胺丁醇、H-異煙肼、z-吡嗪酰胺、R-利福平)應對初治肺結核，采用2HRZES/6HRE方案應對復治肺結核:劑量及給藥方法:口服，1次/d，E 0.75 g，H 0.3 g，z 1.25 ～1.5 g，R 0.45 g。如患者末痰菌檢查治療至2個月仍陽性，則繼續期方案不變，延長1個月強化期。

2 結果

全部對癥及保肝、抗感染、抗結核等處理26例復治、60例初治的患者經無死亡病例，2例丟失，5例治療依從性差，9例藥物不良反應被迫中斷治療，70例(81.4%)治愈。

3 討論

我國結核病疫情非常嚴重，為全球結核病高負擔國家之一［3］。老年人隨著胸腺退化T淋巴細胞活性及增殖而降低，如腫瘤、營養不良、糖尿病等各種老年人伴發慢性病，再加上肺泡巨噬細胞吞噬、代謝活力作用下降、免疫屏障功能下降，這些有利于結核復燃［4］，且易引起免疫功能降低。

3.1 老年肺結核臨床癥狀不典型，缺乏特異性［5］對老年肺結核的診斷，因為部分患者易忽視，無自覺癥狀，一定要減少誤診，遲診，并全面、綜合分析。有報道因免疫功能低下，并發癥和合并癥多等因素使得老年初治肺結核合并糖尿病患者臨床癥狀不典型且復雜［6］，由于老年人常合并糖尿病等慢性疾病，且免疫力下降，網狀內皮系統及淋巴細胞功能低下，機體功能退行性變促使陳舊或隱匿的肺結核可能病灶復燃。

3.2 老年人肺結核的影像表現特征 ①支氣管播散因易發生多發性空洞而形成;②與中青年人的下葉的背段、上葉尖后段為典型好發部位明顯不同，老年人肺結核多為下肺的前部或基底段，無明確的好發部位，Ⅲ型肺結核為最多見的;③本組病例中，特別值得一提的是，并發癥多，可能與男性吸煙和從事重體力勞動的人數相對較多有關，結核矽肺和合并肺癌的病例均為男性;④復治者以纖維硬結型為主，初治患者以浸潤滲出型為主［7］。病變形態多樣，多個肺葉受累，病變范圍廣泛，多種病理改變所形成的不同影像學表現同時存在。

3.3 老年肺結核痰菌陽性率高 現在60歲以上的老年人群的幼年及青少年期正處于結核病流行時期，由于當時醫療條件有限，部分患者既往未得到及時、正規、合理的治療，雖然病情得到了控制，但未治愈，到了老年，免疫功能衰退而復發。

根據特點，老年肺部感染患者常規抗感染治療無效或療效差，既往有肺結核病史者，必要時診斷性抗結核治療，有條件者及時刷檢及行纖支鏡檢查，提高診斷率，應反復多次血沉、痰抗酸桿菌等檢查，應高度警惕肺結核復發。

綜上所述，老年人肺結核根據特點CT尤其是HRCT可作為重要的補充手段，而胸部X線平片是肺結核首選的影像學檢查方法。老年肺結核患者病變廣泛而且嚴重，痰菌陽性率高，結核病不僅嚴重危害老年人的身體健康，而且很可能成為家庭或社會的重要傳染源，隨著日趨明顯世界人口老齡化，社會文明的進步，重視老年肺結核具有重要的現實意義。

［1］梁玉慶.2108例肺結核病人登記情況分析.中國現代醫生，2007，45(1):71-77.

［2］馬瑪.結核病.北京:人民衛生出版社，2006:473.

［3］World health organization anti-tuberculosis drug resistance in the world Report NO.2 prevalence and trends.Geneva:WHO.2000.

［4］馬瑪，朱莉貞，潘毓萱.結核病.北京:人民衛生出版社，2006:471-479.

［5］何國鈞，肖利平.肺結核病診斷進展.中華結核和呼吸雜志，2004，24(8):455-457.

［6］樊國平.老年初治肺結核并糖尿病66例臨床分析.內蒙古中醫藥，2008，27(20):10.

［7］張友強.老年人肺結核的X線特征.中華現代影像學雜志，2007，4(4):320.