超早期顯微鎖孔手術治療高血壓腦出血的臨床效果觀察

羅湘輝 何佳宏 謝衛龍 肖益安 張小軍 謝 彥

長沙市中醫醫院（長沙市第八醫院），湖南長沙 410000

高血壓腦出血是中老年人的常見急性腦血管病。近年來隨著微創手術技術在外科不斷發展，高血壓腦出血手術療效得到了明顯提高。但關于手術最佳時機仍有爭議，本科采取顯微鏡下鎖孔手術治療超早期（7 h內）高血壓腦出血32例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2010年12月～2012年3月高血壓腦出血患者 32 例，男 22 例，女 10 例，年齡 45～78 歲，平均（55.0±8.5）歲。既往有高血壓病史者28例，病程3～25年。GCS評分4～8分，平均（6.0±1.2）分。發病到手術時間 3～7 h，平均（5.3±0.9） h。頭顱CT掃描證實為高血壓腦出血，基底節血腫22例，其中，外側型8例，內側型11例，混合型3例；丘腦出血4例；皮層下血腫6例，其中，血腫破入腦室5例。根據多田氏公式：20～30 mL 4 例，30～60 mL 18 例，60～80 mL 10 例。

1.2 手術方法

采用全麻插管，根據術前頭顱CT對血腫位置進行定位，選擇血腫量最大且血腫部投影的頭皮最淺部取4 cm直切口，暴露顱骨，用開顱磨鉆骨孔1個，顱骨鉆孔后擴大為3 cm直徑圓形骨離，十字切開硬腦膜，于電凝皮質層1 cm，選擇腦皮層相對無血管區域，腦穿刺針探查血腫的部位、方向及距皮層的距離，明確血腫部位后，在顯微鏡輔助下，調整好吸引器的負壓，緩慢吸出血腫，避免誤傷血腫周圍腦組織。吸出后用0.9%氯化鈉溶液行反復沖洗，至沖洗液澄清。顯微鏡下仔細檢查無活動性出血。對于活動性出血以電凝止血，小的滲血以止血紗輕壓之。對于合并腦室內積血者，需要另置管行側腦室外引流。術后注意維持患者血壓穩定，采用甘露醇、呋塞米行降顱壓，保持引流管通暢，觀察引流液顏色以及CT復查情況，3～7 d后拔除引流管，注意防止肺部感染，并加強營養支持。

1.3 療效評定標準

術后3～6個月根據GOS量表評定：5分為優，患者恢復工作及正常生活；4分為良，患者生活自理，有輕度神經功能障礙，能在保護下工作；3分為中，清醒，但患者生活不能自理，不能自行走動；2分為差，植物生存狀態，僅有最小反應（如隨著隨眠/蘇醒，眼睛能睜開）；1分為死亡。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件，用率（%）表示患者遠期療效各得分的構成比。

2 結果

2.1 近期療效

術后7 d CT復查，徹底清除23例，少量殘留9例，其中>10 mL者5例，局部注射尿激酶并持續引流3 d，再次CT復查血腫完全消失或殘余量<10 mL時給予拔除引流管。1例發生再次出血，行二次手術止血獲得滿意療效；1例肺部感染，用高敏抗生素后好轉。

2.2 遠期療效

術后3～6個月對患者行療效追蹤調查，并根據GOS量表進行術后恢復評定，評分滿意。5分者9例（28.1%），4分者12例（37.5%），3分者 7例（21.9%），2分者 3例（9.4%），1分者1例（3.1%），優良率達到65.6%。

3 討論

高血壓腦出血發病20～30 min后血腫形成，1～2 h達到高峰，6～7 h后此過程逐漸停止，7 h后血腫周圍開始出現水腫以及腦組織壞死，時間越長越加重。引起的損害包括血腫的機械壓迫引起的的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死，以及血腫分解產物導致的血腫周圍腦組織的出血和壞死。超早期治療有利于解除血腫對腦組織的壓迫，使局部腦循環得以改善，避免和減輕腦水腫，缺氧，微血管的痙攣，梗阻，壞死，阻斷顱內高壓-低腦灌注壓-加重腦水腫-高顱內壓的不良循環[1]。實行超早期治療還可以降低血液代謝產物對腦組織的侵襲。而顯微手術擁有徹底止血等諸多特點，可以較好解決超早期術中止血困難等難題。

顯微鎖孔手術的優點：（1）鎖孔手術治療需時不長，20～50 min即可完成，大約為傳統開顱手術時間的一半，可在局麻下完成，而傳統開顱手術治療需全麻，麻醉和手術創傷對機體影響大，出現術后并發癥的風險增加；（2）可以根據影像學資料，術前行個體化手術入路設計，在腦葉的腦溝深度一般為0.5～2.0 cm，經腦溝入路可以減少手術入路帶來的創傷；（3）手術切口短，開顱范圍小，減少了無效腦暴露，可以降低感染概率；（4）骨窗的直徑在2 cm左右，雖然手術入口小，但可以通過顯微鏡的門鏡效應，擴大手術視野，在顯微鏡下操作，可全視血腫全貌，并全部清除血腫，使手術安全徹底。國外學者認為顯微鎖孔療效有望優于普通顯微神經外科[2]。

對于特殊部位基底節出血，我們開展了超早期小翼點切口鎖孔經側裂一島葉入路顯微手術，療效滿意，并總結出以下優點：（1）不需要切斷顳肌，可以保留面神經額支以及顳淺動脈主干；（2）在超早期外側裂尚寬裕，便于經側裂一島葉這一間隙進入血腫腔內進行血腫的清除；（3）基底節區出血大多是豆紋動脈出血引起，而島葉皮質距殼核較近，因此經此途徑易到達出血的豆紋動脈區；（4）能避免額顳葉皮層損傷以及腦壓板對周圍腦組織的過度牽拉。

超早期顯微鎖孔手術的注意事項：術中需盡量保護好重要血管，深部神經核團以及神經結構；術中應盡量清除血腫，但不需要刻意將血腫全部清除，特別是靠近中線側血腫壁的血凝塊；幕下后顱窩血腫此術式不適用；鎖孔手術要求定位精確，定位不精確將導致手術范圍擴大，加重腦損傷，失去微創意義[3]；一旦確診高血壓腦出血，應盡快手術[4-6]，盡量控制在6 h內。

從本科近年高血壓腦出血患者的療效看，早期鎖孔手術治療高血壓腦出血手術損傷小，血腫清除及止血徹底，患者預后好，值得臨床推廣。

[1]李皿.鎖孔顯微手術治療高血壓腦出血[J].醫藥前沿，2011，1（13）：96-97.

[2]Qiu Y，Lin Y，Tian X，et al.Hypertensive intracranial hematomas：endoscopic-assisted keyhole evacuation and application of patent viewing dissector[J].Chin Med J（En491），2003，116（2）：195-199.

[3]張顧靈，孫先毅，龍興國，等.微創穿刺清除術治療高血壓腦出血30例臨床療效分析[J].臨床神經電生理學志，2006，15（3）：187-188.

[4]葉偉，楊立莊，王洪軍，等.開顱血腫清除術與血腫碎吸術治療高血壓腦出血的研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2006，5（3）：265-266.

[5]Xi GH，Hua Y，Keep RF，et al.Systemic complement depleti on diminshes perihematomalbrainede main rats[J].Stroke，2001，32（1）：162-169.

[6]張顧靈，孫先毅，龍興國，等.微創穿刺清除術治療高血壓腦出血30例臨床療效分析[J].臨床神經電生理學志，2006，15（3）：187-188.