對糖尿病腎病病因病機的再探討——栗德林教授辨治糖尿病腎病的學術經(jīng)驗總結(jié)

耿乃志，郝婭妮，初云海，栗明，才振國，杜春波

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

栗德林教授，國家級名老中醫(yī)，北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院特聘專家，博士研究生導師，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科教學、臨床工作40余年，成果斐然。栗教授在長期臨床工作中對糖尿病(DM)和糖尿病腎病(DN)的辨證治療積累了豐富的經(jīng)驗，有著全面認識和研究，提出對本病的獨到見解，將糖尿病腎病的病機概括為“奇恒柔弱、內(nèi)熱薰蒸、傷津耗氣，血稠液濃、蓄濁失精”［1］，同時著重強調(diào)氣陰兩虛為糖尿病腎病的基礎病機。瘀濁阻滯貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始末，由此病機來源而立“益氣養(yǎng)陰，溫陽益腎，祛瘀化濁”的治療法則。在跟隨栗教授學習的過程中深得老師精心教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將栗教授的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對糖尿病腎病的認識

查閱大量古籍，并未找到任何以“糖尿病腎病”做為疾病名稱的相關記載，現(xiàn)代大部分學者認為，古籍中記載的消渴病病程較長，疾病后期所出現(xiàn)的“腎消尿濁”、“水腫吐逆”等表現(xiàn)與糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)和發(fā)生發(fā)展比較相似，即將糖尿病腎病歸為中醫(yī)學消渴病的并發(fā)癥中。雖然現(xiàn)代醫(yī)家對該病做了大量的研究探討，但仍將本病與中醫(yī)學范疇中的消渴病并發(fā)癥混為一談，因此，栗教授主張在明確研究對象的前提下須采用西醫(yī)學病名－糖尿病腎病(DN)的名稱，在具有總結(jié)性的中醫(yī)文獻中則采用“腎消”作為該病的病名。

2 中醫(yī)學對糖尿病腎病病因病機的認識

2.1 先天稟賦不足、久病消渴及勞傷太過

關于糖尿病腎病的病因，多數(shù)醫(yī)家都認為與患者先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、房勞過度、外感及失治誤治等因素相關，而栗教授認為本病主要歸為先天稟賦不足、久病消渴及勞傷太過三方面［2］。西醫(yī)學中提出的遺傳背景是糖尿病腎病易感性的重要決定因素與栗教授所提出的先天稟賦不足思想一致，中醫(yī)學病因病機將這種易感性歸納為“臟腑柔弱”、“稟賦不足”等。《靈樞》、《醫(yī)貫》等古籍也闡述了糖尿病腎病的發(fā)生與先天稟賦不足的線性關系，提出臟腑柔弱是導致糖尿病腎病的關鍵因素。栗教授認為，“先天稟賦不足、臟腑柔弱”是導致糖尿病腎病的內(nèi)在因素。五臟之中，腎為先天之本，主封藏，腎中精氣虧虛，陰精不能滋養(yǎng)濡潤其他臟腑，遂出現(xiàn)口燥作渴，精微下泄。《圣濟總錄》［3］載“消渴……久則滲漏脂膏，脫耗精液，下流胞中，與水液混濁，隨小便利下膏凝。”文中所提的“久”字可以明確說明本病是因病久后才出現(xiàn)，所以“久病”成為糖尿病腎病出現(xiàn)的重要因素。正常人的飲食，通過脾胃的運化轉(zhuǎn)輸，輸注于各臟腑，濡養(yǎng)五臟，灑陳于六腑，如若長期飲食不節(jié)，饑飽無度，恣食肥甘厚膩，使脾胃正常運化轉(zhuǎn)輸功能受損，運化輸布失職，致食積化熱，灼傷津液。當脾胃損傷，后天之精化生不足，臟腑失養(yǎng)，加之先天之精匱乏，則使腎失封藏，精微丟失，進一步導致濕從中生，濕濁、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，而致糖尿病腎病的形成。長期情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，熱盛化火，火熱之邪上灼肺陰，中耗胃津，下消腎陰，甚者擾動腎關，腎之封藏之職受損，使精微流失于下而發(fā)為糖尿病腎病。從現(xiàn)代醫(yī)學看，暴飲暴食，飲食不節(jié)，可導致血糖、血壓、血脂升高，動脈粥樣硬化進一步加重，這些因素均促使了糖尿病腎病的發(fā)生。

2.2 氣陰兩虛，瘀濁內(nèi)阻

栗教授認為，糖尿病腎病的發(fā)病機制按照陰虛－氣陰兩虛－陰陽兩虛這一規(guī)律發(fā)展，但貫穿疾病發(fā)展全過程的關鍵是氣陰兩虛。另外，在此基礎上伴有瘀濁內(nèi)阻是導致糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。糖尿病腎病日久，陰損及陽或后天之精化生不足，可導致陽虛，在此基礎上，又可生成瘀血、痰濁、濕濁等病理產(chǎn)物，在虛實夾雜的情況下，病變過程更加復雜［4］。盡管在糖尿病腎病發(fā)病過程中可階段性的出現(xiàn)燥熱、陰虛、陽虛、血瘀、濕濁等病理產(chǎn)物，但是氣陰兩虛才是糖尿病腎病的基本病機。瘀血與糖尿病腎病的關系在古代就引起了各醫(yī)家的重視，并在臨床實踐中總結(jié)出瘀血產(chǎn)生的原因及相應的癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家通過對古籍的大量研究和豐富的臨床觀察，指出糖尿病腎病患者的紅細胞濾過指數(shù)、全血粘度及細胞比容較正常人明顯升高，幾乎全部糖尿病腎病患者均存在皮下瘀斑、瘀點腰部刺痛，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑等情況，同時，瘀血又可導致機體其他的病理改變，如瘀阻于腎，腎氣化無力，腎主水功能受到影響，導致水腫的發(fā)生;淤阻于腎關，腎之開闔失司，致使精微失攝而下泄，形成尿濁。濁也是糖尿病腎病病程中不可忽視的病理產(chǎn)物，在古籍中濁多指痰濁、濕濁，相當于西醫(yī)學所講的水、電解質(zhì)代謝紊亂，脂質(zhì)代謝異常，及機體代謝產(chǎn)物(如尿素氮、肌酐)的堆積。

3 治則應標本兼顧，治法宜全面綜合

從古至今中醫(yī)學總的治療原則是“扶正祛邪”、“平調(diào)陰陽”。在臨床治療中，必須辨清標本緩急，急者治其標，緩者標本兼治。經(jīng)過大量臨床實踐觀察證實，諸多糖尿病腎病患者，不管病情輕重，其疾病的發(fā)生發(fā)展都是呈逐漸加重的趨勢，所以栗教授據(jù)此在《糖尿病腎病病因病機的辨治》［2］中提出“標本兼治、以治本為主，兼顧其標”的治療原則。依法立方，擬定了“益氣養(yǎng)陰、溫陽益腎、祛癖化濁”的具體治療大法和益氣養(yǎng)陰為基礎的指導思想，獨到的總結(jié)出:氣陰兩虛證得到有效糾正，疾病就會逐漸向好的方面轉(zhuǎn)化;否則病情會進一步惡化。所以應努力糾正“氣陰兩虛”這一重要病理環(huán)節(jié)是抑制糖尿病腎病進一步發(fā)展的關鍵。《景岳全書·新方八陣·補略》［5］曰:“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學在陰陽雙補法中最精要的論述。栗教授在此論述基礎上，融入自己多年的臨床經(jīng)驗，把溫陽益腎法與益氣養(yǎng)陰法相結(jié)合，應用于糖尿病腎病發(fā)展的不同時期，而并非僅用于中、晚期糖尿病腎病已出現(xiàn)的陰陽兩虛證，在養(yǎng)陰益氣、溫陽益腎的同時加上化濁祛瘀之法，這樣既能使陰陽互根互用而助養(yǎng)陰之力，又可緩解瘀濁內(nèi)阻之趨勢。對糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展起到有益的影響。

總之，栗教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，從本病的病因病機、理法方藥出發(fā)，提出獨到見解，形成新的理論體系，并在臨床遣方用藥方面獲得滿意療效，做到了標本兼顧，扶正與祛邪并舉。

［1］耿嘉.栗德林教授辨治糖尿病腎病的學術思想簡介［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(5):253 －254.

［2］耿嘉，栗德林.糖尿病腎病病因病機的辨治［J］.首都醫(yī)藥，2005，12(8):46.

［3］宋·趙佶.圣濟總錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1962.

［4］馬艷春，周波，宋立群，等.從痰瘀論治糖尿病腎病的理論探討［J］.中醫(yī)藥學報，2010，38(2):86 －88.

［5］明·張介賓.景岳全書［M］.上海:上海科技出版社，1959.