ICU多臟器功能衰竭患者CRRT治療的護理

施銀仙

蘇州市木瀆人民醫院，江蘇蘇州 215101

連續性腎臟替代療法（CRRT）是以緩慢的血液和透析液流速，通過彌散或對流，進行溶質交換和水分清除的血液凈化方法[1]。CRRT在多臟器功能衰竭（MODS）患者搶救中應用廣泛。我科自2011年1~12月對15例MODS患者行CRRT治療取得一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組15例患者，男性13例，女性2例，年齡60~84歲，平均67.5歲，3例彌漫性腦腫脹，1例心肺復蘇術后，4例心衰、呼衰，1例肺部感染，2例藥物中毒，3例感染性休克，1例失血性休克。患者都建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，出現無尿3d內行CRRT治療。

2 方法

采用Baxter Aquarius連續性血液凈化設備，HF1200血液濾過器，股靜脈置入管徑12Fr中心靜脈導管，治療模式：持續性靜-靜脈血液濾過（CVVH），無出血傾向者用低分子肝素抗凝，有出血傾向者采用無肝素療法。血流速度180~220mL/min，置換方式：前置換，置換速度：4000mL/h，置換液配制方法：3L袋中加入0.9%氯化鈉 3000mL，5%葡萄糖 1000mL，5%碳酸氫鈉 250mL，25%硫酸鎂3.3mL；10%葡萄糖酸鈣10mL/h靜脈泵入，根據電解質和血氣分析決定是否添加氯化鉀，溫度加熱至37～37.5℃，CRRT 每天 1 次，每次 8～12h，連續 3～10d。

3 結果

CRRT治療后腎功能、電解質、血氣分析等均有明顯改善，在CRRT過程中低血發生時，予加快輸液、輸血或血漿、增加升壓藥的用量，維持血壓在正常范圍，13例患者好轉，2例患者中樞衰竭而死亡。

4 護理

CRRT在床旁進行，對護理人員的要求高，為減少CRRT的并發癥，增加療效，嚴密的檢查和有預見性的護理，是預防并發癥，保障治療順利進行的關鍵。

4.1 皮膚護理

為保證血液的流量，減少堵管的發生，患者多取仰臥位，增加了尾骶部皮膚受傷的危險性，護士每2小時評估一次皮膚情況，利用氣墊床間歇充放氣或兩側髖部輪流墊軟枕以減輕尾骶部皮膚的壓力，必要時受壓部位噴3M皮膚保護劑或康復新液。

4.2 深靜脈導管的護理

深靜脈導管是CRRT患者的生命線，要防止脫落、堵塞、出血、感染[2]。股靜脈靠近會陰部，容易污染，無菌操作尤其重要，穿刺后用無菌敷貼固定，寫上留置時間，外露部分用無菌紗布包裹，治療前操作者戴無菌手套，用碘伏消毒置管處直徑10cm范圍皮膚，抽出導管內的肝素液及部分血液，防止肝素液或殘留血栓進入靜脈，引起出血或肺栓塞。治療結束用肝素封管，末端用無菌紗布包裹。

4.3 保持循環血路通暢

血流不暢大多與導管尖端貼壁有關，通過旋轉導管或調整導管位置可使血流通暢；少數患者第一次透析時血流不暢與血管痙攣有關。監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，動脈端壓力低時，調整下肢的位置，避免下肢與軀體成90°。

4.4 觀察生命體征的變化

持續心電監護，觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度、CVP的動態變化，每半小時記錄一次。如血壓下降，可減慢超濾率，應用升壓藥，或輸入血液制品。觀察病情時不能單純依靠監護設備所顯示的數值，多傾聽患者的主訴，經常觀察濾器及靜脈壺內血液的顏色，如血液顏色變深或發黑，提示有凝血的可能，濾器凝血會影響效果，可調整肝素用量及加大前稀釋等方法，必要時更換濾器[3]。

4.5 監測生化指標

上機前監測血氣分析、電解質、血糖、血小板計數、活化凝血酶時間等，以指導用藥和抗凝劑劑量的調整，上機后各項指標每2～4小時測1次，至指標穩定后每隔12h復查一次[4]。

5 體會

CRRT一方面模擬腎小球濾過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質及水分以對流的形式排出體外；另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液體充回體內。經過數小時或更長時間的連續治療，將毒物、代謝廢物及水分清除體外，機體需要的營養物質、藥物、電解質輸入體內[5]。CRRT作為一種新技術越來越廣泛應用于ICU患者的治療，尤其對MODS患者，早期或預防性CRRT治療能更好的控制危重患者的血流動力學，水電解質及酸堿平衡，調控炎癥反應并阻斷其發展，是防治MODS的關鍵。

[1]何長民，張順.腎臟替代治療學[M].上海:上海科學技術文獻出版社，1999，70:5624.

[2]朱春芳，馮國和，馮亞萍，等.CRRT的護理問題分析與管理對策[J].護士進修雜志，2010,5（9）：841.

[3]彭小貝.ICU重癥患者床旁CRRT治療時的管理和監護[J].當代護士學術版，2006,6：43.

[4]劉艷.連續性腎臟替代療法治療多臟器功能障礙綜合征的研究進展與臨床應用[J].透析與人工器官，2010,3（21）：27.

[5]吳碧金，張華瑜，孫香燕.30例ICU危重患者CRRT治療的護理[J].福建醫藥雜志，2010,8（4）：153.