根本原因分析法在護理文書質量持續改進中的應用

馮仕娜 吳月意

廣東省江門市五邑中醫院，廣東江門 529000

根本原因分析法（RootCauseA-nalysis，RCA）是一種回溯性失誤分析方法[1]。我院于2011年3月份開始將根本原因分析法應用于護理文書書寫缺陷中，以避免或減少書寫缺陷，提高護理文書質量，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

護理文書質量管理小組隨機抽查全院各臨床科室2010年10月～2011年2月份運行及出院病歷共400份、2011年4月～2011年8月份運行及出院病歷共400份，重點檢查體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術清點記錄單。

2 方法

2.1 成立RCA小組

成立RCA小組，小組成員盡可能選擇來自不同科室、不同層級的護理人員，便于在分析缺陷過程中自由拓展思路。組織小組成員對根本原因分析法進行系統的學習，通過學習，改變小組成員在對護理文書書寫缺陷進行原因分析及制訂改進措施時的觀念。

2.2 實施RCA分析

2.2.1 頭腦風暴法 在小組討論時，首先指派一個小組成員對各種想法進行記錄，每個成員均可自由發表自己的想法，也可在別人想法的基礎上提出自己的想法，決不批評任何一種想法。通過頭腦風暴法，分析現階段導致出現護理文書書寫缺陷的原因有：護士書寫水平偏低，不掌握書寫的技巧和護理文書簡化的尺度，不知寫什么、如何寫；責任心不強，法律意識淡薄，對護理文書的重要性認識不足；只重視終末質控，忽視護理文書形成過程的環節質控，沒有切實進行三級質控；部分護士掌握的基礎理論知識及專科知識不足；上崗前沒有進行護理文書書寫培訓、沒有根據存在問題進行點評及作針對性書寫培訓；護士編制不足、工作量大（含非護理性工作）。護理文書書寫缺陷的發生呈多層面問題，可以利用“魚骨圖”工具進行分析，見圖1。

圖1

2.2.2 找出直接原因，確認根本原因 從眾多的原因中確認根本原因要問三個問題：①當這個原因不存在時，問題還會發生嗎？②如果這個原因被排除，問題還會因為相同的因素而再次發生嗎？③原因糾正或排除以后，還會導致類似問題發生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，則為根本原因[2]。依照確認根本原因的方法，最終確認的根本原因為：護士書寫水平偏低，不掌握書寫的技巧，責任心不強，法律意識淡薄，對護理文書的重要性認識不足。

2.2.3 制訂改進措施及實施 通過加強基礎知識和專科知識的學習并考核，提高觀察病情的能力，理論結合實際情況，對患者進行預見性護理；根據存在的缺陷進行針對性的護理文書書寫專項培訓，讓護士明確需要寫什么、如何寫、切實執行做與寫不分離；組織法律法規培訓，引用實際病歷分析護理文書中易出現的的法律問題，引導護士知法、懂法、守法，用法律約束自己的行為，充分認識護理文書的多重意義和重要性。重視低年資護士的培養，加強責任心；重視環節質量控制，實行病歷質量責任包干制；醫院后勤支持運輸隊的成立，承擔了護士的非護理性的工作，工作量減少；護理部應用PDCA管理循環模式進行整改及效果評價。

3 效果

采取以上措施后，我院護理文書書寫缺陷明顯減少，護理文書書寫質量大大提高。見表1、2。

表1 2010年10月～2011年2月400份護理文書書寫缺陷情況

表2 2011年4月～2011年8月400份護理文書書寫缺陷情況

4 體會

根本原因分析法可對護理文書書寫缺陷形成的多種因素進行分析，使護理人員能夠深入而且廣泛了解造成造成書寫缺陷的原因，制訂相應的防范、整改措施，從而達到避免或減少書寫缺陷，提高護理文書質量，保證護理安全。

[1] 徐偉平.根本原因分析法在安全護理管理中的應用[J].護士進修雜志，2008，23（5）：414-416.

[2] 盛文佳，金可可，曹艷佩，等.根本原因分析法實踐研究[J].中國衛生質量管理，2011，18（1）：20-22.