肩后入路手術(shù)治療肩胛骨骨折的臨床療效評(píng)價(jià)

陳 勝 謝海明

江蘇盛澤醫(yī)院骨科，江蘇吳江 215200

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肩胛骨骨折22例，男性17例，女性5例；年齡19～55歲，平均年齡34.8歲。骨折類型：肩胛盂骨折8例，肩胛頸骨折6例，肩胛體骨折6例，復(fù)雜型肩胛骨骨折2例。合并損傷：腋神經(jīng)損傷1例，肋骨骨折3例，鎖骨骨折2例，肺挫傷1例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷8例，暴力打擊傷3例，礦難傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 將患者收治入院，處理緊急合并癥后對患肢進(jìn)行制動(dòng)，防止二次傷害加重病情。常規(guī)全身檢查，并拍攝胸部，肩胛部的X線平片和（或）CT，以助于全面準(zhǔn)確的了解病情做出正確診斷。術(shù)前檢查患者皮膚有無損傷以預(yù)防感染，觀察生命體征變化情況，行手術(shù)切開復(fù)位需要等待患者的病情平穩(wěn)后才能進(jìn)行。1.2.2手術(shù)方法 肩胛骨骨折骨治療方法采用肩胛骨后方手術(shù)入路，病人全麻生效后，取側(cè)臥位或俯臥位，外露患側(cè)肩部和臂部，切口從肩峰稍內(nèi)側(cè)開始，到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，再沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣直達(dá)肩胛骨下角作一弧形切口。于肩胛岡部分離，直視下切斷三角肌后部部分纖維，沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌，即可顯露肩峰、肩胛岡、肩胛體，肩胛頸及關(guān)節(jié)盂后部，術(shù)中注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)，血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。骨折復(fù)位后用重建鋼扳、l／3管形鋼板內(nèi)固定.對于合并鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位等SSSC損傷的患者先于前方切口進(jìn)行固定鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后懸吊患肢3周。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后根據(jù)患者的不同病情，給予患肢屈曲位和患肢伸直外展位兩種不同的體位，采取伸直外展體位的患者在固定患肢過程中應(yīng)注意觀察患肢的指端皮膚的顏色、溫度以及運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后3d內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的手指屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸以及握拳運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作各由首次運(yùn)動(dòng)5次并逐漸增加次數(shù)；術(shù)后1周內(nèi)加強(qiáng)對肌肉組織的鍛煉及復(fù)合每日進(jìn)行3次練習(xí)，每次進(jìn)行15～20次肩內(nèi)外擺動(dòng)；術(shù)后2～3周可根據(jù)患者的康復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如旋臂聳肩；術(shù)后4～6周可增加患者的被動(dòng)活動(dòng)量。

2 結(jié)果

由手術(shù)醫(yī)生對患者進(jìn)行及時(shí)的術(shù)后門診隨訪，隨訪平均13個(gè)月，骨折愈合時(shí)間8～14周。按照Hardegger功能評(píng)分：優(yōu)14例，良5例，可1例，差2例，優(yōu)良率86.4%。骨折部位恢復(fù)情況比較滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。腋神經(jīng)損傷者經(jīng)保守藥物治療后獲得良好恢復(fù)。

3 討論

3.1 肩胛骨的解破特點(diǎn)

肩胛骨呈不規(guī)則的三角形，內(nèi)側(cè)緣長而薄，對向脊柱。外側(cè)緣肥厚，對向腋窩。上緣最短，在靠近外側(cè)角處，有一彎向前外方的指狀突起，稱喙突。后面有一橫行的骨嵴，稱肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱為岡上窩和岡下窩。可做上提，下抑，外旋，內(nèi)旋，外展及內(nèi)收等6種大幅度運(yùn)動(dòng)。肩胛骨因其特殊的解剖位置，其周圍有豐富的肌肉包裹，是多塊肌肉的起始點(diǎn)和附著點(diǎn)，同時(shí)有多個(gè)血管神經(jīng)穿過，在手術(shù)中大大的增加了難度，骨折移位或手術(shù)時(shí)極易損傷。部分肩胛骨骨折可以通過保守治療和積極的功能鍛煉取得比較良好的臨床效果，臨床上肩胛岡骨折少見，肩胛頸及盂上1／4骨折均相對穩(wěn)定，而頸、盂下及外側(cè)緣的骨折移位嚴(yán)重，常需手術(shù)處理。保守治療常多可能遺留較大的功能障礙和外觀畸形，影響美觀，影響工作和生活質(zhì)量，甚至對病人心理產(chǎn)生不良影響。

3.2 手術(shù)入路的選擇

肩胛骨手術(shù)入路通常包括前入路、后入路、后上入路、聯(lián)合入路等，不同類型的骨折要選擇不同的適合的手術(shù)入路。后入路是顯露肩胛骨的盂窩、頸部和體部骨折的最佳手術(shù)入路，也便于達(dá)到肩胛盂的背側(cè)和肩胛骨的外側(cè)緣，適用于除單純喙突骨折、肩胛盂前緣骨折等以外的幾乎各種類型的肩胛骨骨折，尤其適用于體部骨折、頸部骨折、肩胛崗骨折以及多部位復(fù)雜骨折。肩胛骨后入路無重要血管和神經(jīng)，顯露方便，操作簡單，可滿意顯露肩胛體、肩胛頸、肩胛孟骨折而行切開復(fù)位內(nèi)固定。本組全部患者均采取后入路手術(shù)治療肩胛骨骨折，在暴露骨折面上取得較好的效果，為手術(shù)的成功鋪平了道路。

3.3 注意事項(xiàng)

①手術(shù)治療前，術(shù)者準(zhǔn)備完善術(shù)中需要的各項(xiàng)資料以及患者的骨折情況。以及患者肩周軟組織的情況，積極預(yù)防術(shù)后感染及皮掰壞死。②辨清楚岡下肌與小圓肌間隙，不要誤入小圓肌與大圓肌間隙，以免損傷腋神經(jīng)。③分層縫合、放置引流管，加壓包扎均可減少并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)后一定要針對患者的具體情況制定詳細(xì)的功能指導(dǎo)計(jì)劃。

綜上所述，肩后路手術(shù)在治療肩胛骨骨折上，具有較好的效果，不僅在保留肩袖上獲得比其他手術(shù)好的效果，在患者肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)也突顯出它特有的優(yōu)勢，預(yù)后隨訪調(diào)查中，患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)取得較好的滿意度。

[1] 楊廣智，常伶文，徐新榮.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13 (2 )：98.