我院臨床藥師參與臨床合理用藥的體會

謝悅旭 吳韞慧 蔡蕤

臨床藥學是醫院藥學的發展方向，始于二十世紀六十年代。隨著醫院體制改革和臨床藥學的發展，醫院藥學已逐漸從“以藥品供應為中心”向“以患者為中心”的模式轉變，以保障人民群眾合理用藥為目的臨床藥學已成為當今醫院藥學重要的發展方向［1］。藥師承擔著減少藥品不良反應、藥源性疾病、保障用藥者身心健康的社會責任，合理用藥越來越需要藥師的參與，臨床藥師只有與臨床醫師密切合作，才能更好地為患者服務。

1 促進藥物的正確使用

患者男，冠心病，給予阿司匹林0.1 g，qd，po。如果每天早上服用阿司匹林，其最大的治療作用時間接近中午，心腦血管病高發時段多發生在上午十點左右，晚上是人體新生成血小板的主發時段，晚上服用阿司匹林能最大限度抑制血小板的作用。最理想的給藥方案是血藥濃度高峰時間在心腦血管事件高發時段之前。目前認為75～100 mg阿司匹林是高危患者長期服用預防嚴重心血管事件最佳劑量，故合理的服用方法是每晚75～100 mg于飯后用溫開水送服［2］。

2 解決藥物配伍中存在的問題

患者女，冠心病，給予血塞通加入生理鹽水靜脈滴注。中藥注射劑血塞通應用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，而不宜選用生理鹽水及離子成分較多的乳酸鈉林格液，也不適宜添加氯化鉀等強電解質。因為中草藥提取制劑成份較為復雜，與生理鹽水中強電解質配伍后可能會因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，提高輸液反應的發生率［3］。

3 對治療方案的監測

患者男，肺部感染，同時給予頭孢哌酮舒巴坦鈉與依替米星靜脈滴注。頭孢哌酮舒巴坦鈉說明書中寫明該藥與氨基糖苷類抗生素依替米星之間有物理性配伍禁忌，因此兩種藥液不能直接混合。如確需頭孢哌酮舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素依替米星合用時，可采用序貫間歇靜脈輸注給藥，但必須使用不同的靜脈輸液管，或在輸注間歇期用一種適宜的稀釋液充分沖洗先前使用過的靜脈輸液管。另外，建議在全天用藥過程中孢哌酮舒巴坦鈉與氨基糖苷類抗生素兩者給藥的間隔時間盡可能長一點。

4 加強抗菌藥物臨床合理應用管理

患者男，頭部裂傷，同時給予左氧氟沙星、頭孢西丁、替硝唑。頭部裂傷沒有必要使用三聯抗菌藥物，喹諾酮類藥物因近幾年使用頻率過高，耐藥率很高，已明確規定禁止用于除泌尿系統、消化系統、呼吸系統感染以外的經驗用藥。頭孢西丁已有抗厭氧菌作用，就不需要再聯合使用替硝唑。

5 重視藥物不良反應

隨著人民群眾生活水平和文化水平的提高．患者的自我保護意識增強，藥物的不良反應事項是患者重點關注的一個問題，不少患者擔心藥品的不良反應、毒副作用危害身體健康，希望藥師給予正確的用藥指導，以減少或避免不良反應的發生。如靜脈滴注阿奇霉索容易刺激血管壁引起疼痛，可減慢滴速至1 mg/ml，阿奇霉素還可引起腹瀉稀便等，也應告知患者；又如患者靜脈滴注左氧氟沙星時，容易引起注射部位發紅、發癢，應減慢滴速，包括口服左氧氟沙星片時，都應提醒患者避免過度暴露于陽光下，以免發生光敏反應。

我院開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，藥師參與臨床查房和疑難病例會診，將藥物使用過程中可能出現的問題及時反饋給臨床醫師，與臨床醫師互補相互薄弱環節，優化治療方案，能更好地為患者提供藥學服務，促進合理用藥。通過臨床藥師參與臨床用藥，能夠提高臨床藥師發現問題和解決問題的能力，促使臨床醫護人員和患者看到臨床藥師參與用藥決策的優越性，同時通過自己的努力使藥物在臨床的應用更趨安全、有效、經濟、合理。

［1］ 劉新月，王強，梅丹．美國住院藥師培養模式及現狀．中國醫院藥學雜志，2009，29(19)：1663.

［2］ 王定營．門診不合理用藥處方分析．廣西醫學，2008，30(3)：403-404.

［3］ 付聯群，李秀英．開展臨床藥學服務的工作方法和體會．中國醫藥指南，2010，8(4)：153.