酚妥拉明聯合多巴胺在復蘇后綜合征搶救中的臨床應用

于小惠

心臟驟停與心臟性猝死是臨床較常見的最危急狀況，復蘇后綜合征(post-resuscitation syndrome，prs)是指心肺復蘇自主循環恢復后，發生心血管功能和血流動力學紊亂。本人就近十年搶救復蘇后綜合征患者中，觀察到酚妥拉明聯合小劑量多巴胺在自主循環恢復(ROSC)早期靜脈使用對血流動力學穩定，防治惡性心律失常，減少死亡率具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年3月至2010年12月急診，我科及院內會診病例，其中 男15例，女13例。年齡25～92歲，平均(57±2)歲，其中除痰或食物窒息所致心跳驟停4例，余24例均為不明原因所致心跳呼吸驟停。其中有明確心臟病史者或有高血壓或糖尿病史者12例，無明確心臟病史者16例。均符合中華醫學會心臟驟停與心臟性猝死診斷標準。所有患者均有神志喪失、心跳停止心音消失、自主呼吸停止。在采取有效的心肺復蘇措施后，自主循環恢復，但心血管和血流動力學的紊亂。復蘇過程始終呈心臟停搏與無脈電活動：電-機械分離者，不列為觀察對象。

1.2 方法 每例患者均予針對心臟、呼吸驟停采取(CPR)搶救措施。即胸外按壓形成暫時的人工循環，快速電除顫轉復心室顫動(VF)，促使心臟恢復自主搏動；開通氣道給以氣管插管人工及機械通氣及吸高濃度氧，開通靜脈通路，心臟停搏與無脈電活動予腎上腺素應用，心電監護示心室顫動，盡早電除顫，一旦自主循環恢復(ROSC)后，早期仍隨時會發生心血管和血流動力學的紊亂。心臟停搏及心室顫動/無脈室速，隨時再次反復出現，使復蘇面臨失敗。(復蘇過程始終呈無脈電活動：電-機械分離者，不列為觀察對象。)一旦自主循環恢復先常規予輸液，糾酸、抗心律失常藥物等。采取自身前后對照，若患者＞3 min以上心血管和血流動力學的不穩定，反復持續復雜性心律失常，心電監護可能示竇性停搏、竇緩、陣發性室上性心動過速、室性逸搏心律、室性心動過速、心室顫動等復雜性心律失常，當時可能血壓極低或測不到，此時予NS250ML+酚妥拉明10MG+多巴胺20～80 mg，70 min左右滴完，必要時持續重復使用2～3次。其他治療同前予輸液，糾酸、抗心律失常藥物等常規使用。

1．3 療效判定標準 有效：10 min內惡性心律失常明顯減少，血流動力學的趨穩定，且維持10 min以上；無效：10 min內惡性心律失常無明顯減少，血流動力學的仍不穩定。

2 結果

無明確心臟病史者16例中，有效12例，有效率75%；有明確心臟病史者或有高血壓或糖尿病史者12例中，有效7例，有效率58．3%。總有效率67．8%。

3 討論

心臟驟停后自主循環恢復是機體在經歷長時間的、完全的、全身性缺血后的一個非自然的病理生理狀態。既往將這種狀態命名為“復蘇后病”或“復蘇后綜合征”。心臟驟停患者自主循環恢復(ROSC)后，經常會發生心血管和血流動力學的紊亂，可能會發生復蘇后綜合征。這與復蘇時應用血管活性藥物(如大劑量的靜脈應用腎上腺素、血管加壓素等)的副作用，心源性休克和與全身炎性反應綜合征(SIRS)相關。因為在自主循環恢復后，在應激和電擊，存在嚴重的交感激活，心血管功能處于不穩定狀態，目前，臨床多重視應用β-受體阻斷劑針對所謂交感風暴，尤其在大劑量的靜脈應用腎上腺素(腎上腺素除作用于心肌、傳導系統和竇房結的β1及β2受體，加強心肌收縮性，加速傳導，加快心率，提高心肌的興奮性；同時激動血管平滑肌上的α受體，使血管收縮，以皮膚、黏膜血管收縮為烈；內臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮。)可以增加心跳驟停患者的冠狀動脈灌注壓，改善自主循環的恢復率，但同樣也可能導致復蘇術后心肌功能不全，使心肌的應激性增加而引起各種心律失常。心臟驟停患者均產生類似心源性休克，心功能衰竭的病理生理改變。酚妥拉明作為血管擴張劑常被應用于心源性休克，心力衰竭患者，尤其適用于心排量低或周圍血管顯著收縮以致四肢發冷并有發紺的患者，心臟驟停患者自主循環恢復(ROSC)后，體內常累積大量腎上腺素或血管加壓素，處于心排量低或周圍血管顯著收縮狀態。酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯藥，對α1與α2受體均有作用，能拮抗血液循環中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力。拮抗兒茶酚胺效應，能降低外周血管阻力，使心臟后負荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下降，心搏出量增加。心臟驟停患者在其后病情允許情況下測血漿心肌酶水平絕大多數均有明顯升高，提示存在類似急性冠脈綜合征病理生理改變。復蘇時多巴胺通常用于低血壓，特別是與有癥狀性心動過緩或ROSC后。多巴胺為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。具有興奮α、β多巴胺和受體等作用，初以小劑量近每分鐘5～20 μg/kg滴速滴入，繼按需要調節加大滴速。應用血管擴張藥初期可能會顧慮血壓下降的風險，可在密切觀察下待微循環改善后血壓多能不降反升，若經3min觀察，如果有效灌注(即靜脈擴容)充分，仍然低血壓，適當加大多巴胺劑量，以提升血壓。隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉，心律失常迅速減少。

酚妥拉明作為血管擴張劑以及多巴胺用于心臟驟停患者自主循環恢復(ROSC)后，2005年及2011年國際心肺復蘇指南均有提及，但具體使用時機及方法無明確規范，尤酚妥拉明應用于心臟復跳初期，惡性心律失常反復發作，當時可能血壓極低或測不到，對酚妥拉明的早期應用常有顧慮。目前有限的臨床觀察血壓多能不降反升，惡性心律失常減少，減少使用抗心律藥物的機會，對血流動力學的穩定起到積極作用。為挽救患者生命增加機會。在為數不多的病例觀察下，酚妥拉明聯合多巴胺在自主循環恢復(ROSC)早期靜脈使用，值得重視。其在無明確心臟病史者中，療效可觀。