大腸穿孔破裂的診治體會

張殿武

1 資料與方法

1．1 一般資料 男12例，女4例。年齡59～85歲，平均72歲。

1．2 方法 腫瘤根治性切除7例，其中一期吻合2例，近端腸造瘺5例；腫瘤姑息性切除5例，一期吻合1例，近端腸造瘺4例；4例乙狀結腸自發破裂均采用近端腸造瘺。

2 結果

14例治愈出院，2例死于中毒性休克。

3 討論

3．1 癌性穿孔的診治 ①迅速診斷：大腸癌穿孔與其他臟器穿孔都一樣，都有突發性腹部劇痛這一典型癥狀，在詢問病史時時有否梗阻癥狀，有否血便，有否消瘦等，這些癥狀對大腸癌穿孔的診斷是有幫助的；泛發性腹膜炎是大腸癌穿孔所必須有的體征。最明顯的壓痛部位基本就是癌灶穿孔的位置，據此可選擇適當的手術切口；CT和彩超亦是必須的輔助檢查。②果斷手術：當突發性腹部劇痛和明顯的泛發性腹膜炎體征同時存在時，我們不難想到腹腔空腔臟器破裂穿孔，手術則是必須的。當診斷基本明確后，第一時間爭取手術，如果因診斷不甚明確而延誤手術時機，將很可能影響預后，本組2例患者因發病到手術的時間過長(均超過24 h)而死于中毒性休克。開腹后會發現腹腔內有糞便或糞水，找到癌灶后迅速封閉穿孔，迅速清除腹腔污染物，因為封閉穿孔可阻斷腸道的內容物繼續對腹腔造成污染，迅速清除腹腔內的污染物可減少有毒物質的吸收。從而減少毒物對機體的損傷；根據癌灶的部位與范圍和腹腔污染程度來選擇術式，我們的原則是能切除者堅決予以切除，絕不姑息，因為癌腫若留在腹腔，它就是一顆定時炸彈，勢必影響遠期療效。我們選擇的術式常有如下幾種：癌灶在右半結腸者可行右半結腸切除一期吻合術；癌灶在左半結腸的，一般不主張一期吻合，多數情況下選擇hartmann’s術為宜；如有遠處轉移的，可行穿孔修補加腸造瘺術。關腹前要溫鹽水反復清洗腹腔并加5-Fu清洗腹腔，因為在穿孔的同時可能存在癌細胞脫落，種植于腹腔，5-Fu有殺滅腹腔癌細胞的作用。有效用藥 明確的診斷，果斷的手術只是完成了一半，后一半當然是術后腹腔感染問題，術后腹腔感染如得到有效的控制，則預后就良；反之如果腹腔感染未得到控制，將直接危及患者的生命。我們認為頭孢菌素類加甲硝唑聯合用藥，對控制腹腔感染是相當有效的。

3．2 乙狀結腸破裂的診治 同大腸癌穿孔一樣，乙狀結腸破裂亦是含有大量細菌的糞便進入腹腔，給腹腔造成污染，但是乙狀結腸破裂其裂口要遠比癌灶穿孔大，進入腹腔的糞便多，腹腔污染就更重。本組4例患者皆因糞塊堵塞，造成腸道內壓力過大，腸壁擴張變薄而自發破裂，故我們無法行一期吻合，我們采取遠端閉鎖，近端造瘺的術式，均收到滿意效果。有的身體條件較好的患者。半年以后都行二次手術閉瘺，近期恢復良好。

4 總結

不管是大腸癌穿孔還是乙狀結腸破裂，都是相當嚴重的外科急腹癥，如果處理不當或不及時，將直接影響患者的預后。處理原則是快速完善術前檢查，迅速做出診斷，果斷施行手術，最短的手術時間，最有效的術后治療。本組的16例患者中，大部分是老年人，老年人機體的各種生理機能都相對低下，對手術的耐受性亦差，因而我們的一個快字貫穿，極大地降低了手術的危險性，有效的提高了治愈率，術后并發癥也相應減少了。