老年人缺血性腸病27例臨床表現和誤診分析

王 娟 侯學忠 關 斌 王 忱

解放軍第四六三醫院消化內科，遼寧沈陽 110042

缺血性腸病（ischemic bowel diseases）是一種少見疾病，是由于各種原因引起的腸道血流灌注不足所致的腸壁缺血性損害，分為急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、慢性腸系膜缺血（chronic mesenteric ischemia，CMI）及缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC）三種類型。動脈痙攣、動脈硬化或動脈低灌注、動脈栓塞或血栓形成、靜脈阻塞及腸腔內壓增高等是常見的誘發因素。臨床上好發于老年人，常因缺乏特異的臨床表現和醫生對本病的認識不足而易導致誤診、漏診。我院在2006年1月～2011年7月共收治27例缺血性腸病患者，現就病例資料和誤診分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例患者中男11例，女16例，年齡60～85歲，平均66.7歲。23例有相關基礎疾病，合并高血壓18例，冠心病11例，房顫5例，糖尿病9例，同時有高血壓及糖尿病7例，肝硬化門脈高壓2例，慢性阻塞性肺疾病3例，無基礎病史4例。

1.2 臨床表現

27例患者均有不同程度的腹痛，腹痛主要位于中下腹和左側腹部，以脹痛為主。體檢以壓痛為主，早期無腹膜刺激征，表現為癥狀與體征不符。隨病情進展2例出現腹膜刺激征及腸麻痹。7例伴有惡心、嘔吐，13例伴有不同程度的腹脹，腹瀉17例，大便次數每天8～12次，大便帶血23例（血便7例，黑便5例，便潛血陽性11例），2例伴有發熱、乏力等全身中毒癥狀。

1.3 輔助檢查

25例患者外周血白細胞升高（10.1×109～22.0×109/L），23例血紅蛋白不同程度下降。血淀粉酶升高4例（119～214 U/L），D-二聚體升高2例（391～1 952μg/L），便潛血陽性11例。行B超檢查11例，CT檢查25例，均未發現血管閉塞直接征象。CT檢查7例可見不同程度的腸壁增厚及腸腔狹窄，2例有腹腔滲出。行腸系膜上動脈造影1例，明確為腸系膜上動脈分支血栓形成。2例腹部平片見氣液平面。除2例患者有腹膜炎未行結腸鏡檢查外，25例患者行電子結腸鏡檢。內鏡下可見病變多呈節段性分布，邊緣與正常黏膜界限多清楚，可見瘀點性出血、水腫、黏膜脆性增加、血管網消失、壞死、出現形狀不規則及深淺不等的潰瘍，潰瘍可為縱向，深者可累及肌層。1例腸腔明顯狹窄，鏡身通過困難。病理活檢表現為黏膜及黏膜下層壞死，腺體結構破壞，潰瘍，可見炎癥反應，淋巴組織增生。病變部位位于左半結腸23例，累計右半結腸2例。

1.4 診斷和治療方法

2例有腹膜炎患者，其中1例經剖腹探查確診確診為腸系膜上動脈栓塞，由于部分小腸已經壞死，切除小腸2.1 m。另1例行腸系膜上動脈造影確診為血栓形成，給予經導管溶栓治療。余25例經結腸鏡檢查診斷，采用內科綜合治療。給予禁食、胃腸減壓、補充血容量、復方丹參及罌粟堿靜滴、防止腸道繼發細菌感染、腸外營養支持等及伴發疾病的治療。

2 結果

本組27例患者中誤診9例，誤診率為33.3%。誤診為急性腸梗阻和急性胰腺炎各1例，誤診為急性腸炎和潰瘍性結腸炎各3例，誤診乙狀結腸腫瘤1例。1例為腸系膜動脈栓塞，部分腸管壞死，行壞死腸管切除，1例為腸系膜動脈血栓形成，經動脈導管溶栓，術后均恢復良好。余25例缺血性結腸炎患者經內科綜合治療后，臨床癥狀消失，大便正常，復查腸鏡病變消失，潰瘍愈合。

3 討論

3.1 增強對缺血性腸病的認識是早期診斷、及時治療、改善預后的關鍵

缺血性腸病由于少見和缺乏特異的臨床表現、實驗室檢出指標和輔助檢查手段，導致臨床上誤診和漏診率高，文獻報道誤診率可高達63.4%以上[1-2]。AMI病情進展快，很快發展成腸管壞疽、穿孔、腹膜炎，可發生多器官功能衰竭，預后極差[3]。本組2例AMI患者，1例出現腹膜炎后經手術探查確診，另1例經腸系膜血管造影診斷，均出現了早期誤診，25例IC患者中誤診7例。增強對本病的認識是早期診斷，使患者得到及時治療的關鍵。隨著社會人口的日益老齡化，對于年齡大于60歲、突發急性腹痛、腹瀉伴便血者，尤其伴有心腦血管疾病、房顫及糖尿病的患者，應考慮為本病的可能。對診斷不清的急腹癥患者，特別是腹痛的癥狀與體征不相符的患者，應及時完善相關檢查，特別CT、腸系膜血管造影、電子結腸鏡檢查等。出現腹膜炎仍不能確診，應積極手術探查，以免誤診、漏診、貽誤最佳治療時機。

3.2 缺血性腸病誤診分析

本組2例AMI患者均起病急，有劇烈腹痛，伴頻繁嘔吐、腹瀉、便血，繼而出現腸梗阻、腸壞死，就診后B超和CT檢查均無特異性發現。1例誤診為腸梗阻，在出現腹膜炎、麻痹性腸梗阻后經剖腹探查確診為腸系膜上動脈分支栓塞。另1例誤診為急性胰腺炎，經腸系膜上動脈造影后診斷為血栓形成。2例患者在發病初期均有腹痛重于體征，1例伴有高血壓、冠心病、心房纖顫，另1例患伴有高血壓、糖尿病，發病后很快出現腸鳴音減弱。由于血管閉塞部位未在腸系膜上動脈主干，B超、CT檢查無陽性發現。以上特點均符合AMI疾病的三聯征，即劇烈急性腹痛而無相應的體征、器質性心臟病合并心房纖顫和胃腸道排空障礙，應高度警惕AMI并盡早進行血管造影檢查。腸系膜血管造影是診斷的金標準，但陰性不能完全除外小分支阻塞和非閉塞性血管缺血。在25例IC中，誤診為急性腸炎和潰瘍性結腸炎各3例，誤診為乙狀結腸腫瘤1例，誤診率為28.0%。誤診主要發生在此組病例的早期，由于醫生缺乏對本病的認識和鏡下認知，6例誤診為炎性腸病，1例由于潰瘍深大，腸管壁增厚，管腔狹窄，誤診為腫瘤。分析誤診的主要原因：①對本病的臨床特點認識不足，臨床癥狀、實驗室和普通影像學缺乏特異性。②缺乏對AMI三聯征的認識。③未能及時行腸系膜血管造影檢查。④對結腸鏡下表現認識不足。病變部位與正常腸段分界清楚，是缺血性腸病的重要特征。

3.3 缺血性腸病誤診預防

由于AMI病情進展快，可迅速出現膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征，病死率高。在AMI的早期診斷上要注意以下幾點：①提高對本病的認識。②對于老年人，特別是有心血管疾病、房顫、糖尿病等基礎疾病或相關疾病者應想到本病的可能。③注意有無突發劇烈腹痛，而與腹部體征不符，進行性出現腹膜刺激征和腸麻痹。④及時B超、CT或腸系膜血管造影檢查。⑤經以上檢查不能明確診斷，出現腹膜炎和腸麻痹應積極手術探查。以便早期診斷，減少誤診，及時治療，改善預后。

以往對IC缺乏認識，認為本病臨床少見，隨著人口的老齡化及心血管疾病發病率增加、臨床醫師對此病的認識的提高以及結腸鏡的普及，統計顯示IC的發病率明顯增加[4]，結腸鏡檢查對IC的診斷有特殊的意義。本組結腸鏡檢查所見的特點為：①病變可發生在結腸的任何部位，以左半結腸為多。②病變部位與正常腸段分界清楚。③可見瘀點性出血、血管網消失、壞死。形成不規則及深淺不等的縱向潰瘍，多累及黏膜和黏膜下，深者可累及肌層。④活檢可除外其他疾病。⑤經兩周治療后復查結腸鏡病變可治愈消失。掌握結腸鏡下典型特征，急診結腸鏡檢查，有助于對本病的診斷。本組27例除2例AMI有腹膜炎未行結腸鏡檢查，余均行結腸鏡檢查，未出現并發癥。在有腹膜炎，懷疑腸壞死、腸穿孔時，不宜進行結腸鏡檢查。

缺血性腸缺乏特異性臨床表現，誤診、漏診率高，治療不及時，預后差。在患有心血管病、房顫及糖尿病的老年人出現腹痛、便血、腹瀉時，要考慮到本病的可能，及時完善CT、腸系膜血管造影及結腸鏡檢查，早期診斷，及時綜合治療，才能取得較好的預后。

[1]劉吉勇，楊崇美，葉遠紅，等.缺血性腸病的回顧性分析[J].中華消化雜志，2002，22（9）：562.

[2]孫丹莉，張振玉，張予蜀，等.近10年我國主要文獻缺皿性腸病誤診薈萃[J].臨床誤診誤治，2009，22（6）：68-69.

[3]Miklik R，Kala P，Manousek J，et al.Acute embolization into the veins in the splanchnic bed-an overview of current methods of diagnosis and therapies[J].Vnitr Lek，2008，54（11）：108-1086.

[4]周曉晴，粱衛東，陳燕.內鏡檢查對缺血性腸病的診斷價值[J].川北醫學院學報，2010，25（1）：17-19.