解剖困難的膽囊結石患者腹腔鏡膽囊次全切術應用價值

劉國偉 邱 鋼

廣東省深圳市橫崗人民醫(yī)院外一科，廣東深圳 518115

腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但在炎癥急性期或慢性膽囊炎可能反復發(fā)作，部分出現(xiàn)壞疽性膽囊炎、膽囊三角水腫，且膽囊壁與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，特別是Calot三角區(qū)，結石嵌頓在膽囊頸部，膽囊管分離解剖鈦夾夾閉困難，此時腹腔鏡術中處理相對棘手，行LC術存在較大的風險。我院于2008年2月～2011年5月對13例解剖困難膽囊結石患者采用腹腔鏡下膽囊次全切術治療，療效明顯。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究13例患者為我院2008年2月～2011年5月收治的膽囊結石患者，其均有明顯膽囊結石癥狀，并經腹B超證實。其中男5例，女8例；年齡21～83歲，平均（52.1±14.5）歲；病程3 d～16年，平均（9.2±5.1）年。13例患者中膽囊三角粘連嚴重者6例，膽囊管在1 cm以下者2例，膽囊管結石發(fā)生嵌頓者3例，膽囊動脈存在解剖變異者2例。

1.2 方法

患者仰臥位下常規(guī)氣管插管行全麻手術，常規(guī)建立氣腹并經四孔法入腹探查，氣腹壓力設置為1.6～2.0 kPa。術中對患者膽囊三角盡量進行解剖分離但不強求，先從膽囊解剖位置明確的部分電切開窗，并盡量抽盡膽囊內膽汁、取出結石，同時將膽囊壁游離出來以利于牽拉，在電切時可將緊鄰膽囊壁的膽囊血管細小分支一一凝閉。對膽囊動脈與膽囊管粘連嚴重者可一起鉗夾并切斷。對結石嵌頓者先取石后進行膽囊管處理；對嵌頓位于中段者可先用結石鉗將結石鉗碎再擠入膽囊腔取石。對膽囊管過短患者，可并排放置鈦夾進行分次切斷取石，不能放置鈦夾者可切斷后再間斷縫合。術畢徹底止血，生理鹽水沖洗術野，并用生物蛋白將膽囊殘面封閉。常規(guī)放置引流。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計所有患者的手術成功率、手術時間、引流量、拔管時間、住院天數(shù)、隨訪時間及不良反應情況。

2 結果

13例患者手術均成功，成功率100.0%，無一例發(fā)生肝外膽管損傷、膽漏或膈下感染。13例患者手術時間50～160 min，平均用時（105.5±25.5）min；患者術后均放置腹腔引流，引流量20～60 mL且術后2～5 d拔除，平均（3.2±1.0）d。13例患者住院期間無一例發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，所有患者住院3～9 d，平均（5.3±1.2）d后痊愈出院。全組術后均獲隨訪，隨訪時間為6個月至2年，無膽囊切除術后綜合癥，術后半年復查B超，未發(fā)現(xiàn)“小膽囊”和膽總管結石。

3 討論

隨著腹腔鏡技術在臨床中的應用與開展，腹腔鏡治療膽囊結石已被廣泛應用與認可，其中LC已成為治療膽囊結石等良性病變的金標準[1]。但受膽道損傷、內瘺、出血、解剖困難等因素影響，LC中轉為開腹手術治療的幾率較高[2]，其臨床療效受到影響。探討更有效治療伴膽道損傷、解剖困難的膽囊結石成為了目前臨床研究的重點。膽囊次全切除術是膽囊底、部、頸部前后壁的大部切除，僅膽囊床上的膽囊后壁部分保留在原位，殘留的黏膜也應予以破壞，并將膽囊粘膜電凝，常規(guī)分離膽囊管，同時對膽囊管、膽囊動脈游離不強求完全，而且只在適當部位進行結扎、縫扎或填塞[3]，后行膽囊管關閉。腹腔鏡下膽囊次全切術可使膽囊粘膜受損、膽管膽囊相通受阻，達到了等同膽囊切除的手術效果，又可使患者避免了膽囊造瘺、二次手術的痛苦。將其用于解剖困難的膽囊結石治療既可規(guī)避腹腔鏡膽囊切除術中轉手術風險，同時還可拓寬腹腔鏡治療膽囊結石手術的適應證，故不少文獻開始著力于探討腹腔鏡下膽囊次全切術臨床應用療效。其中吳君輝等[4]研究報道腹腔鏡下膽囊次全切術手術時間相對延長、術中出血量及術后引流量相對較多，中轉開腹手術、術后膽汁漏發(fā)生率也相對增加，但患者平均住院時間、膽囊綜合征發(fā)生率與LC無差異。

本研究結果顯示，13例患者手術均成功，成功率100.0%，無1例發(fā)生肝外膽管損傷及出血、感染等并發(fā)癥，且手術時間50～160 min，平均用時（105.5±25.5）min；腹腔引流2～5 d后拔除，平均（3.2±1.0）d。所有患者住院3～9 d，平均（5.3±1.2）d。這說明將腹腔鏡下膽囊次全切術用于治療解剖困難的膽囊結石患者，手術成功率高，術后膽管損傷、出血等并發(fā)癥少，患者康復快，療效明顯，值得推廣應用。

同時筆者還得出幾點體會：①對解剖困難的膽結石患者而言，已無膽囊三角的解剖結構存在，多數(shù)情況下其膽囊管或膽囊壁已與肝管等混為一體，過分強調膽囊三角的解剖分離實際上容易產生膽管損傷而致使患者術后并發(fā)癥增多[6-8]。故在腹腔鏡下膽囊次全切術中，應以破壞患者膽囊黏膜為手術目的，進行不完全性膽囊切除。在本研究中筆者直接將患者膽囊壁切開，取出結石，并將膽囊粘膜部分切除、部分電凝，從術后無1例發(fā)生感染、膽漏等并發(fā)癥看，該方法效果明顯。②對膽囊管過短的膽囊嵌頓結石，如處理不當極易導致膽道損傷[9]。此時，應先觸摸膽囊管殘端，行推擠，一旦出現(xiàn)殘端內飽滿、質硬，要及時剪開并探查。推擠不成功者可進行切開取石，但切開膽囊管時應注意盡量遠離膽總管，對靠近膽總管的結石應先用彎鉗將其推向膽囊方向后方可推擠或切開取石。對粗短膽囊管，本研究中應用了鈦夾分次切斷取石，術后無一例發(fā)生膽漏。③對膽囊粘連嚴重、幾乎無可用解剖間隙的患者直接進行膽囊次全切時，應注意其膽囊管開口有無閉合，沒閉合者應用電刀電凝或燒灼并放置引流。

總之，腹腔鏡下膽囊次全切術治療可有效治療嚴重粘連等解剖困難的膽囊結石，其作為腹腔鏡治療膽囊結石的一個補充性手術方法，可于臨床推廣應用。

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