主動脈內球囊反搏在急診冠脈介入中應用的監測與護理

吳 芳

首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心，北京 100050

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克，常規治療死亡率高達80%。主動脈內球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助技術能增加冠脈血流量，能使大多數患者血流動力學得到改善[1]。經皮冠狀動脈內支 架 植 入 術（percutaneous coronary intervention，PCI）能 重 建患者的冠狀動脈血流。兩者聯合使用能使患者生存率提高到50%[2]。但IABP輔助期間可能發生許多并發癥，所以輔助期間需要嚴密的監測和全方位的護理。我院2007年10月～2010年9月對68例急性心肌梗死冠脈介入治療患者行IABP輔助治療，取得較好的臨床效果。現將其護理方法和經驗報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年10月～2010年9月我院心血管中心共對68例冠脈介入治療術后患者應用IABP輔助治療，其中，男49例，女19例；平均年齡（55.8±12.4）歲（45～72歲）；均為AMI患者，其中廣泛前壁25例，前間壁20例，下壁12例，非ST段抬高型11例；術中冠狀動脈造影確認“犯罪”血管：前降支（LAD）38例，右冠狀動脈（RCA）17例，左主干（LMCA）7例。

1.2 方法

采用Systen 98型IABP機進行治療，經股動脈穿刺，將球囊經導管插入降主動脈，球囊導管的尖端置入鎖骨下2～3 cm，術中利用X線攝片對球囊位置進行定位；連接反搏儀后，對心電圖呈R波高尖、T波低平的導聯進行觸發反搏，以達到與心動周期同步，根據病情選擇觸發模式及觸發比例，以動脈搏壓力波形依據調整球囊的反搏時相，球囊在心臟舒張期充氣34～40 mL，并于心臟收縮前將氣體排出，通過球囊有節奏的充氣和放氣，調整主動脈內的血容量和壓力，已達到輔助治療的效果，連續治療5 d 1周后拔出導管和球囊，術后局部壓迫時間為6 h。

1.3 IABP置入后的監測與護理

1.3.1 主動脈內球囊反搏術輔助治療的監測

1.3.1.1 嚴密觀察監測指標 觀察患者的血壓、呼吸、心律等生命體征，并作好記錄；注意觀察患者的CVP，使CVP保持在0.981 kPa上下，如出現CVP的過高或過低應認真分析原因，根據原因給予及時處理；注意監測患者的尿量，循環不穩定以及IABP插管位置過低的患者均會出現腎灌注不足，出現少尿甚至無尿，發生急性腎功能衰竭的嚴重并發癥；

1.3.1.2 嚴密監測心電圖的變化 由于IABP主要依據心電圖的QRS波形來觸發球囊的周期性活動，因此要固定好電極片，確保心電圖波形無干擾，發生心律失常可影響反博效果甚至出現停搏，應對心律失常做到及時發現并給予及時處理；注意觀察患者的末梢循環及組織灌注情況，確保IABP治療的有效性及正常運轉。

1.3.1.3 做好報警系統的監測 對觸發異常、球囊漏氣、導管移位、驅動裝置失靈、反搏壓力不足及氦氣不足等常見的系統報警做到熟悉并能迅速查找原因，給予正確的故障排除，IABP泵停搏>30 min以上可對循環造成影響，并可導致血栓形成。

1.3.2 患者的觀察與護理

1.3.2.1 心理護理 AMI患者經歷發病、急診搶救等過程，加之IABP作為一種有創治療帶來的不適，患者清醒后發現自己被制動，處于一種陌生的環境，可能出現不同程度的恐懼、緊張或焦躁不安等表現，這些均可能影響IABP輔助效果。因此，責任護士應鼓勵患者說出緊張恐懼的原因，給予解釋、疏導和安慰，穩定患者情緒。消除其恐懼和緊張心理，取得患者的密切配合，幫助患者順利度過危險期[3]。

1.3.2.2 監測生命體征 AMI患者在IABP輔助下行PCI術后，血流動力學不太平穩，需要在重癥監護室內持續監測心律、心率、QRS波形、血壓、脈搏、呼吸和意識情況,每小時記錄1次[4]。護士還應仔細觀察患者病情變化的一些征象，發現反搏有效的征兆包括：循環改善，皮膚、面色可見紅暈，鼻尖、額頭及肢體末端轉暖，中心靜脈壓下降，尿量增多，心泵有力，舒張壓和收縮壓回升。

1.3.2.3 術側肢體護理 IABP的并發癥中下肢缺血發生率最高，輕者影響IABP繼續應用，重者可致功能障礙或截肢。患者術后平臥，并保持穿刺側肢體伸直及制動，保持血流通暢。觀察下肢皮膚顏色、溫度、濕度，兩側相比較。反搏期間確定足背動脈搏動處，并在皮膚上作標記，每小時觸查1次[5]。注意患肢保暖，做好抗凝治療。如出現穿刺側肢體溫度低于對側，表明存在肢體缺血可能，應及時通知醫生。本組僅有1例患者出現下肢輕度缺血的并發癥。

1.3.2.4 抗凝的監測與護理 IABP治療期間需用肝素稀釋液沖管，但應用肝素和血小板機械性破壞易導致出血并發癥。輔助期間應注意檢測全血凝固時間（active cloting time，ACT），可將其值調整至180～200 s。定期觀察患者有無穿刺部位滲血或血腫、口腔或皮膚黏膜出血、鼻出血等[6]。另外，輔助期間每日應查血常規，注意觀察血小板數量。本研究未出現IABP輔助后血小板明顯降低現象。

1.3.2.5 腹股溝穿刺部位的護理 穿刺處每天更換敷料，操作時嚴格無菌，動脈穿刺處皮膚每日用2.5%碘伏和75%乙醇消毒。操作過程中注意觀察穿刺部位有無血腫或膿性分泌物等感染征象。注意周圍人員環境衛生、控制人員進出，每日測4次體溫，觀察體溫變化，并預防性應用抗生素。

2 結果

所有患者均成功完成冠脈介入手術治療，術中無死亡病例；IABP輔助治療時間為2～10 d，平均（4.5±3.2）d；62例（91.18%）存活出院，6例（8.82%）患者死亡，3例患者于IABP輔助治療期間出現惡性心律失常、心室顫動而死亡，3例患者于IABP撤離后發生心臟功能衰竭、多器官功能衰竭而死亡；IABP輔助治療有效率為95.59%；IABP輔助期間發生并發癥6例，并發癥發生率為8.82%：1例患者出現術側腳趾末端發黑、缺血表現，停止IABP輔助治療后有所好轉，并存活出院；5例患者出現穿刺部位出血，局部血腫形成，經積極治療后消失。主動脈內球囊反搏術輔助急診冠脈介入治療存活率、治療有效率均較高，具有較好的治療效果，具有一定的并發癥發生率，需進行積極檢測和護理。

3 討論

我科對68例AMI急診PCI術后IABP輔助，IABP輔 助有效率為95.6%，患者存活率為91.18%，為高危冠心病PCI術患者通過了一條有效的途徑。但IABP為一種有創治療方式，且輔助時間較長，再加上患者病情較重，輔助期間可能出現多種并發癥[7]，本研究中1例患者出現術側腳趾末端發黑，其可能原因為抗凝不足，血栓形成導致末梢栓塞，停止IABP輔助后有所好轉，患者存活出院，未遺留任何后遺癥；5例患者出現穿刺部位出血，局部血腫形成，可能為術肢局部制動欠佳引起，給予及時處理后出血停止，血腫能夠消失。因此，在應用IABP的過程中，護理工作起著舉足輕重的作用。

全方位的精心護理是減少各種并發癥和改善預后的關鍵措施。首先，心理護理不容忽視，患者患病期間可表現出不同程度的緊張、焦慮和恐懼，擔心預后，嚴重時不配合治療，責任護士應安慰、鼓勵患者。態度要和藹，語言要和善，對患者因治療帶來的不適而表現出的煩躁予以理解，并耐心解釋，同時也要做好家屬的思想工作，避免外界帶來的不良刺激；其次，減少并發癥的發生是IABP護理工作的重點。臨床工作中應針對70%的護士和25%護師及主管護師未能掌握IABP報警知識及故障處理的問題，科室應制訂長期的培訓計劃，組織集體講課和操作練習，指定骨干護士實際操作示教，重點解決實際工作中的薄弱環節，幫助護士盡快熟悉，并掌握IABP系統理論知識和規范化技能操作，提高配合醫療的能力[8-10]。最后，仍然需要強調應加強重癥高齡患者的基礎護理。

總之，通過加強監測和護理，可以提高主動脈內球囊反搏術輔助治療的有效率，降低死亡率，確保患者的生命健康。

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