橈骨頭骨折的治療進展

徐寧路

武漢科技大學附屬天佑醫院骨科，湖北武漢 430064

橈骨頭骨折是肘部最常見的骨折，大約占肘部骨折的1/3[1]，其中，85%的骨折發生于年輕患者。這類骨折可單獨發生或合并有其他肘部骨折或韌帶損傷，其中，包括尺骨冠突骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨遠端骨軟骨骨折、側副韌帶損傷或前臂骨間膜損傷等。橈骨頭骨折常發生于手伸展時跌倒著地，同時肘關節稍屈曲、前臂旋前位，軸向、外翻及后外側旋轉應力導致骨折[1]。也可發生于直接暴力。對于無移位的橈骨頭骨折，目前較為認同的觀點是非手術治療，但移位的骨折，其治療方式仍存在爭議，主要包括非手術治療、骨折塊切除、橈骨頭切除、切開復位內固定和橈骨頭置換。本文旨在對橈骨頭骨折的治療進展作一綜述。

1 橈骨頭骨折的治療

橈骨頭骨折的治療主要包括保守治療和手術治療。其術式的選擇主要依據Mason分型[2-5]。同時應根據骨折塊大小、移位程度、部位、肘關節活動是否受限、骨質情況及韌帶穩定性等綜合判斷。

1.1 非手術治療

Mason 1型橈骨頭骨折，其骨折塊無移位或輕微移位（<2 mm），骨折塊大小<1/3關節面，骨折塊常位于橈骨頭的前外側面，不形成機械阻擋，通常不會影響前臂旋轉功能，但因為急性疼痛和腫脹可能影響前臂旋轉[6]，此時可抽出關節內積血并注射局麻藥物（如利多卡因等），減輕患者疼痛的同時，允許肘關節早期屈伸及前臂旋轉以排除機械阻擋。然后用三角巾將前臂懸吊于胸前，鼓勵患者早期主動功能鍛煉。通常2～3 d后疼痛緩解后即開始主被動屈伸肘關節。6周內避免患肢負重以防止骨折移位，每周復查X線片以評估骨折是否移位，若骨折移位明顯，可考慮行切開復位內固定。非手術治療通常能取得優良效果[7-8]，在6周內肘關節活動度可明顯改善，6～12周可基本接近正常。若一些病例在6周內伸直首先無明顯改善，可于夜間使用石膏或支具固定肘關節于伸直位。

1.2 手術治療

Mason 2型以上橈骨頭骨折，通常選擇手術治療，其手術方式及內固定物選擇通常需根據術中所見及個體化特點所決定。內固定物多種多樣，包括克氏針、可吸收螺釘、Herbert螺釘、普通金屬螺釘、T型鋼板，L型鋼板或角鋼板等。最終的治療目標是獲得堅強的內固定，允許術后早期功能鍛煉。若骨折粉碎較重，應選擇橈骨頭切除或橈骨頭置換。

1.2.1 手術入路 ①肘后正中入路：此入路從外側做一全厚筋膜皮瓣翻開，暴露深筋膜。此入路避免了損傷前臂外側皮神經的風險，可暴露橈骨頭、冠突、內外側副韌帶。在有復雜性肘關節損傷患者中選擇此入路較為妥當[9]。②肘外側切口：此切口以肱骨外側髁為中心，斜行跨過橈骨頭。在許多情況下，由于外側副韌帶損傷，伸肌總腱從肱骨外側髁起點處撕脫，當切開皮下組織時即可暴露橈骨頭[10]。③Kocher入路：可有效暴露橈骨頭外側及后側。此入路從肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，前臂極度旋前切斷環狀韌帶，可以避免橈神經深支的損傷。但此入路也存在不足：一是只能暴露橈骨頭的外側及后方，而多數骨折發生于橈骨頭的前外側面；二是不可避免的損傷了外側尺副韌帶，而此韌帶對于肘關節的后外側旋轉穩定性起了重要的作用。④劈開指總伸肌腱入路：可充分暴露橈骨頭的前外側面[8]。如需擴大暴露，可將橈側腕長伸肌腱從肱骨起點處剝離。前臂需極度旋前，避免橈神經深支的損傷。此入路不會傷及外側尺副韌帶，不會引起醫源性后外側旋轉不穩定。

1.2.2 切開復位內固定術 Mason 2型橈骨頭骨折，骨折塊移位>2 mm，骨折塊>1/3關節面，前臂旋轉受限，骨折粉碎不嚴重，可選擇切開復位內固定術[11]。橈骨頭解剖“安全區”由Smith等[12]提出，前臂旋轉時，橈骨頭外側未與尺骨近端相關節，約占橈骨頭周徑的1/3，此區域內放置內固定物，可避免與上尺橈關節發生撞擊，不影響前臂的旋轉活動，防止醫源性并發癥，提高手術效果。當骨折復位后，用克氏針固定創傷小且操作簡單，但易松動滑脫，造成固定不穩，因此克氏針只作臨時固定。若骨折未累積橈骨頸，可選擇螺釘固定。如Herbert釘，AO微型加壓螺釘，Accutrac螺釘等。釘帽應埋于關節軟骨面下，釘尖避免穿出對側皮質。Herbert釘體積較小，可固定很小的骨折塊，其釘尾能全部埋于軟骨面下，不影響關節活動，內固定牢固，可行早期功能鍛煉，無需再次手術取出。AO微型加壓螺釘是目前使用較為常見的內固定物，橈骨頭達到解剖復位，關節面恢復完整，堅強固定，早期功能鍛煉，術后并發癥少，功能恢復良好。Accutrac螺釘全長有螺紋，逐漸變尖，螺距變化恒定，擰緊時可對骨折塊進行加壓。另外，可吸收內固定材料也是較為理想的內固定選擇。它是高分子可降解材料，體內無明顯排斥反應，無需二次手術，避免了二次手術帶來的肘關節周圍組織再損傷。由于由于可吸收螺釘固定時，抗扭力較差，術中務必攻絲后再擰入螺釘，避免斷釘。可吸收棒體有淺螺紋，植入后48 h能自動膨脹，固定更加牢固。

若為累及橈骨頸的非粉碎性橈骨頭骨折，可采用交叉螺釘技術[1]。首先將骨折塊取出，復位橈骨頭的外形，用克氏針臨時，然后再復位至近端橈骨，螺釘從橈骨頭邊緣斜向遠端對側釘入到對側皮質，螺釘跨過遠端骨折線，同理在對側放置另一枚螺釘形成交叉。若橈骨頸處有骨缺損，可采用自體骨瓣或人工骨填充。雖然也可選用鋼板固定，但用交叉螺釘固定具有以下優點：①螺釘比鋼板體積小，基本不會與環狀韌帶發生撞擊；②放置螺釘時不需更大的切口暴露，骨膜剝離少，最大限度的保存了骨折血供；③對骨間后神經的損傷風險小。這從理論上降低了術后肘關節發生僵硬，異位骨化形成，上尺橈關節融合和骨不愈合等的發生。

鋼板螺釘固定也比較常用，如微型髁鋼板、微型T鋼板、角鋼板、網狀鋼板或橈骨頭解剖鋼板等。微型T鋼板體積小，容易放置，符合解剖，通過折彎可與橈骨頭緊密貼實，使關節面復位固定平整，對骨折起支撐作用，但微型T鋼板強度較差。Burkhart等[13]比較了不同鋼板固定的強度后發現，T鋼板的強度最弱。

1.2.3 橈骨頭切除術 Mason 3型橈骨頭骨折，骨折粉碎嚴重，無法通過復位恢復橈骨頭的解剖關系，可選擇橈骨頭切除，或同時行橈骨頭置換。當無尺側副韌帶損傷或前臂骨間膜損傷（即Essex-Lopresti損傷）時，可行單純橈骨頭切除術，以改善肘關節及前臂活動，減輕肘部疼痛。目前多數觀點認為，手術應早期實施，應在傷后24～48 h內實施，使肘關節功能盡快恢復到正常情況，同時可降低后期發生創傷性關節炎的可能。Chebil等[14]認為橈骨頭切除術短期療效滿意，但行橈骨頭切除后，必須檢查肘關節及前臂的穩定性，評估內外翻及軸向應力。若合并有肱骨小頭骨軟骨骨折，冠突骨折，最好同時行橈骨頭置換，在置換前，先處理其他損傷。

單純橈骨頭切除術不作為橈骨頭骨折首選治療方法，只作為改善功能的最后選擇。生物力學研究認為，當單純行橈骨頭切除后，肘關節的運動學改變，穩定性喪失[15]。當橈骨頭切除大于2 cm時，橈骨近端向后內方向漂移[16]。橈骨頭承擔了從腕部傳遞至肘部符合的60%[17]。同時橈骨頭是肘關節后外側旋轉穩定性的重要結構[18]。當單純切除橈骨頭后，肘部的軸向符合傳遞至肱尺關節，術后易并發肱尺關節炎。同時外側副韌帶失去了橈骨頭的緊張作用，肘關節已發生后外側旋轉不穩定。此外，其他的并發癥可能有：肘關節屈伸受限，前臂旋后受限肘、腕部疼痛，肌力降低，握力下降，橈骨向近端移位，下尺橈關節脫位，提攜角增加，肘關節外翻不穩，后外側旋轉不穩定，創傷性尺神經炎，近端尺橈骨融合，橈骨切除斷端骨質增生，創傷后關節炎，骨化性肌炎等。因此，橈骨頭切除術較少采用。但是，Faldini等[19]對42例粉碎性橈骨頭骨折采用橈骨頭切除術，平均隨訪了18年后發現，36例患者肘部基本無痛。平均Broberg和Morrey評分為91.2分，平均DASH評分為10.1分。根據此項研究結果，橈骨頭切除術患者滿意度高，結果優良，術后恢復快，并發癥少。因此，是否行橈骨頭切除術后出現上述的并發癥存在爭議，目前需要大量的長期隨訪研究證實其可靠性。

1.2.4 橈骨頭置換術 對于合并有肘關節脫位、無法重建的移位橈骨頭骨折，合并有韌帶損傷或Essex-Lopresti損傷時，可行橈骨頭置換術。目前有多種金屬假體報道。如丙烯酸假體，硅膠假體，鈷合金假體，鈦合金假體等。金屬假體已替代了以往的硅膠假體。硅膠假體強度不夠，無法抵抗肘外翻及軸向載荷，最終發生假體松動、變形、斷裂等，硅膠假體耐磨性差，磨損殘片刺激關節內滑膜而發生滑膜炎、炎性關節炎等而被淘汰。金屬假體可以恢復肘關節接近生理狀態的穩定性，彈性模量與骨骼相近，可取得滿意的效果。Judet浮動杯雙極鈷鉻合金假體臨床較為常用[20]，假體頭能自由轉動，降低假體和骨界面的應力，從而減少假體的松動與磨損，其中長期療效滿意[21]。

取上述手術入路進入，暴露橈骨頭，其截骨水平主要根據骨折波及范圍、備用假體頸長為標準，若截骨過少，肱橈關節應力過大，導致肘關節疼痛。截骨過多則造成肘關節松弛和不穩。通常在橈骨粗隆近端截骨。截下的橈骨頭可用作確定假體的大小，但仍需安置假體試模作出準確判斷，放置試模后需在術中C臂下確定假體試模的大小、直徑、高度，同時需核對下尺橈關節的匹配度、尺骨變異、肱尺關節的內外側間隙等。確定試模合適后，選擇相應假體植入。避免假體植入時過緊或過松，以免影響肘關節的穩定性。假體頭應與肱骨小頭至少保留2 mm間距，假體安置后修復環狀韌帶時，不宜過緊，防止術后肘關節活動受限。

所有的金屬橈骨頭假體都可改善肘關節的穩定性，但仍不能達到與自身橈骨頭相同的穩定作用。人工橈骨頭置換術已有60余年的歷史，但國內尚處于初步階段[22]。Burkhart等[21]采用Judet浮動杯雙極鈷鉻合金假體行橈骨頭置換術隨訪了17例患者，平均隨訪8.8年，Mayo肘關節評分：6例為優，10例良，1例差，其中2例發生脫位，8例肱骨小頭退行性變，1例假體磨損；12例出現肱尺關節炎。橈骨頭置換術中短期隨訪結果報道較多，由于缺乏長期、大宗病例隨訪，其遠期療效有待于進一步研究。

2 并發癥

骨間后神經損傷的風險是每位臨床醫師所必須重視的，常發生于術區暴露至橈骨粗隆以下時或在橈骨頸處放置牽引時。在前臂旋前時，骨間后神經位于橈骨頭關節面以遠約3.8 cm處[23]。因此，在暴露橈骨頭時，應將前臂充分旋前，尤其是采用劈開指總伸肌入路時。當需要暴露至橈骨頸時，應找出骨間后神經以避免損傷。

肘關節僵硬、骨不愈合、畸形愈合、頭壞死及內固定物突出所致疼痛也是常見的橈骨頭骨折的并發癥[8]。其中僵硬是最常見的并發癥。可能是由于關節囊攣縮，環狀韌帶瘢痕形成，異位骨化等引起。因此術后需早期在醫師指導下活動肘關節，同時口服吲哚美辛預防異位骨化。

肘關節殘存不穩定或反復脫位也可能發生。由于術前合并有側韌帶損傷，術中未正確處理所致。通常術前、術中判斷是否存在合并韌帶損傷并修復或重建，術后給予石膏外固定或外支架固定。

假體松動、聚乙烯磨損、假體填充過緊所致的肱骨小頭骨軟骨磨損及疼痛是橈骨頭置換的相關并發癥。由于術前肱骨小頭軟骨損傷，假體填充過緊導致載荷傳遞過多等可導致創傷后肱骨小頭骨關節炎。

3 總結和展望

橈骨頭骨折是常見的肘部骨折，常合并有其他骨折或軟組織損傷等。隨著對橈骨頭骨折及合并傷認識的深入，已越來越受到人們的重視。然而，目前仍然缺乏對橈骨頭骨折治療的長期隨訪報道。對于無移位的橈骨頭骨折，一致意見是選擇保守治療，但對于移位骨折的手術治療方式的選擇仍然存在爭議，哪種骨折可選擇切開復位內固定，哪種骨折需行橈骨頭切除或行橈骨頭置換，其更好的治療指南對于臨床醫師正確的治療及其必要。

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