神經內鏡下三腦室底造瘺術聯合腦室腹腔分流術治療結核性腦膜炎并發腦積水的療效分析

陳凡帆 謝偉 涂蘭波

結核仍是全球范圍內重要的公共衛生問題，并且仍有很高的致殘率和致死率。每年約有800萬人感染結核，其中約300萬患者死亡。在肺外的結核病例中，10%～20%的患者為中樞神經系統結核疾病，包括結核性腦膜炎、結核性腦炎、中樞神經系統結核瘤、結核性膿腫等[1]。結核性腦膜炎并發腦積水是臨床上經常遇到的病例。由于同時存在腦積水和結核菌感染的問題，往往治療棘手。本文對近年筆者所在科室收治的結核性腦積水患者行內鏡下三腦室底造瘺術聯合腦室腹腔分流術，取得一定效果，希望能為臨床治療結核性腦膜炎并發腦積水提供一些經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州市第一人民醫院神經外科2009年1月-2011年1月收治的結核性腦積水患者12例，其中男7例，女5例，年齡17～34歲，平均24.5歲。患者腦積水均經臨床診斷證實(臨床癥狀、體征和連續CT檢查)，并先行腦室外引流術。12例患者中11例外引流術后神經系統癥狀明顯改善，1例術前病程長、深度昏迷患者術后改善不明顯。所有患者發生腦積水前均已經接受抗結核治療。外引流術后至腦室鏡下三腦室底造瘺聯合腦室腹腔分流術前時間為3～10 d，平均5.7 d。術前經夾閉外引流管患者臨床癥狀加重，包括頭痛、嘔吐、意識障礙加重。術前連續3次取腦室引流液送檢。細胞數(0～4)×106個，平均1.5×106個，蛋白含量750～1100 mg/L，平均890 mg/L。

1.2 方法 手術中嚴格消毒后拔除腦室外引流管，并縫合引流口。然后嚴格消毒鋪巾，于左側額部冠狀縫前2～3 cm，中線旁2 cm作直切口，鉆顱后挑開硬膜腦穿針穿刺腦室后，置入魯道夫神經內鏡工作通道，并行三腦室底造瘺。造瘺成功后退出內鏡，縫合手術切口，將患者頭位左側，常規行側腦室三角區穿刺腹腔腦室分流術，植入Metronic公司的中壓分流管。術后患者繼續規范抗結核治療。

2 結果

12例患者術后無出血、癲癇、硬膜下積液、腦脊液漏等，術后分流泵彈性良好，11例術前清醒的患者臨床癥狀逐漸改善，復查CT腦室有不同程度縮小，隨訪6個月預后良好。1例術前深度昏迷患者術后神經功能改善不明顯，家屬放棄治療出院，術后2個月死亡。

3 討論

結核的發病率每年都在增長，其原因與醫療條件差、人類免疫缺陷病毒感染、酗酒、吸毒等因素有關[2]。中樞神經系統結核占所有結核的患者的0.5%～2%[3]。在這部分患者中，約有三分之一會并發腦積水[4]。

結核性腦膜炎是一種結核分枝桿菌引起的慢性起病的腦膜炎癥。其主要的病理改變是腦膜慢性充血，以顱底部腦膜病變最為明顯。顱底腦池及外側裂等處的蛛網膜下腔常聚集較多炎性滲出物，常導致粘連壓迫顱底的神經而出現相應的顱神經癥狀，最常見的是動眼神經和外展神經。由于顱底腦膜的粘連和蛛網膜顆粒被阻塞，腦脊液循環不暢，導致出現交通性腦積水；也可由于滲出物和炎癥粘連堵塞四腦室側孔、室間孔和導水管引起梗阻性腦積水[5]。另一方面，在炎癥的刺激下，腦脊液的分泌也增加，進一步加重腦積水和顱內壓[6]。有文獻表明，在結核性腦積水中，交通性腦積水占82%[7]。

結核性腦積水的患者的治療主要為藥物治療、腦室腹腔分流術、三腦室底造瘺術3種方法。具體采取哪種方法，需根據患者臨床情況決定，包括有無腦炎的存在、疾病病程、交通性或非交通性腦積水、社會經濟因素、醫生的技術熟練程度等[7]。有文獻報道，70%～92%的交通性腦積水可以通過藥物治療解決[8]。腦室腹腔分流術是最早也是開展最多的手術。對Palur分級良好的患者(Ⅰ-Ⅲ)，腦室腹腔分流的效果常常令人滿意[9]。但結核性腦積水手術常是在同時存在結核和腦積水的情況下進行的，炎癥的存在使腦室腹腔分流手術堵管和感染等并發癥有著較高的發生率。因此，近年來神經內鏡下三腦室底造瘺術逐漸得到神經外科醫生的重視。

內鏡下三腦室底造瘺術無需植入引流管，無術后堵管的風險，也沒有將腦脊液引入腹腔，減少了交叉感染的機會，似乎是較好的選擇。但是部分在影像學上顯示交通性腦積水的患者，即使行三腦室底造瘺，腦脊液仍然不能進行有效的循環，影響了手術的效果，這可能與顱底蛛網膜的粘連、蛛網膜顆粒的堵塞有關。有文獻報道，單純三腦室底造瘺治療結核性腦積水的有效率為41%～77%[6]。因此，部分三腦室底造瘺術的患者仍需行腦室腹腔分流術以解除腦積水。

因此，由于結核性腦積水手術特殊的病理生理條件和鑒于兩種手術方法的利弊，筆者采取內鏡下三腦室底造瘺聯合腦室腹腔分流術來治療結核性腦膜炎并發腦積水。在具體的治療過程中，細胞數反應顱內炎癥情況，為避免影響疾病治療和導致腹腔的交叉感染，應控制在較低或正常范圍。雖然有文獻關于不經腦室外引流早期行腦室腹腔分流的報道[4，9]，但最近的文獻表明，腦脊液蛋白低于1000 mg/L，堵管的風險將降低[10]。因此，筆者認為，對急性出現腦積水表現的結核性腦積水患者，先行外引流術，并繼續給予規范的抗癆治療，連續復查腦脊液情況，在腦脊液指標合適的情況下行手術會使手術更加穩妥。

[1]Guzel A，Tatli M，Aluclu U，et al.Intracranial multiple tuberculomas：2 unusual cases[J].Surg Neurol，2005，64(l2)：109-112.

[2]Bas N S，Güzey F K，Emel E，et al.Paradoxical intracranial tuberculoma requiring surgical treatment[J].Pediatr Neurosurg，2005，41(4)：201-205.

[3]Hanci M，Sarioglu A C，Azan M，et al.Intramedullary tuberculous abscess：a case report[J].Spine，1996，18(21)：766-769.

[4]Sil K，Chatterjee S.Shunting in tuberculous meningitis：a neurosurgeon's nightmare[J].Childs Nerv Syst，2008，24(9)：1029-1032.

[5]范洪偉，王海云，王煥玲，等.結核性腦膜炎100例臨床分析[J].中華內科雜志，2007，46(1)：49-51.

[6]Kemaloglu S，Ozkan U，Bukte Y，et al.Timing of shunt surgery in childhood tuberculous meningitis with hydrocephalus[J].Pediatr Neurosurg，2002，37(4)：194-198.

[7]Schoeman J，Donald P，Van Z L，et al.Tuberculous hydrocephalus：comparison of different treatments with regard to ICP，ventricular size and clinical outcome[J].Dev Med Child Neurol，1991，33(12)：396-405.

[8]Bhagwati S，Mehta N，Shah S.Use of endoscopic third ventriculostomy in hydrocephalus of tubercular origin[J].Childs Nerv Syst，2010，26(12)：1675-1682.

[9]Srikantha U，Morab J V，Sastry S，et al.Outcome of ventriculoperitoneal shunt placement in Grade IV tubercular meningitis with hydrocephalus：a retrospective analysis in 95 patients.Clinical article[J].J Neurosurg Pediatr，2009，4(2)：176-183.

[10]Ambekar S，Dwarakanath S，Chandramouli B A，et al.Pandey P does CSF composition predict shunt malfunction in tuberculous meningitis?[J].Indian J Tuberc，2011，58(2)：77-81.