七氟烷控制性降壓在顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中的應用與護理※

侯志艷 馬維江

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院手術室，河北 張家口 075000)

2008－01—2010－12，我們對50例顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術患者進行護理，觀察七氟烷控制性降壓在顱內前循環(huán)動脈瘤夾閉術中的應用，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例均為我院手術室患者，隨機分為2組。七氟烷組25例，男17例，女8例;年齡55～72歲，平均(63±1.0)歲;病程 4 ～14 d，平均(9±1.0)d;原發(fā)性高血壓病史18例。異氟烷組25例，男15例，女10例;年齡50～78歲，平均(64±2.0)歲;病程4～14 d，平均(9±2)d;原發(fā)性高血壓病史14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 均以CT診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，數(shù)字減影血管造影(DSA)明確為前交通動脈瘤，臨床表現(xiàn)頭痛、腦膜刺激征及昏迷［1］。

1.3 麻醉方法 患者禁食8 h，禁水4 h。不用注射術前藥，進入手術室采用Datex－ohmeda多參數(shù)監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度及心率(HR)，建立靜脈通路，依次靜脈注射地塞米松磷酸鈉注射液(鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H41020055)5 mg、咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10980025)0.04 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)3 μg/kg、丙泊酚注射液(廣東清遠嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842)2 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186)0.6 mg/kg。麻醉誘導后，2%鹽酸利多卡因注射液(黑龍江飛峽制藥工業(yè)有限公司，國藥準字H20013390)行氣管充分表面麻醉后氣管插管。麻醉成功后機械通氣控制呼吸。設置潮氣量(VT)=8 mL/kg，調整呼吸頻率，維持二氧化碳分壓［p(CO2)］為4.67～5.33 kPa(35 ～40 mm Hg)。全麻后行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(IBP)和右頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，麻醉維持。2組術中均靶控輸注丙泊酚注射液3.5 μg/mL，七氟烷組術中予吸入用七氟烷4%劑量(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)持續(xù)吸入，使肺泡最低有效濃度(MAC)=1;異氟烷組術中持續(xù)吸入異氟烷2% ～3%劑量(上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20059911)，使MAC=1。2組術中均使用注射用硝普鈉(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術有限責任公司，國藥準字H11021635)10 μg/(kg·min)持續(xù)控制血壓，使血壓維持在正常偏低于平常血壓30%。術中麻醉每30 min追加枸櫞酸芬太尼注射液1 μg/kg、羅庫溴銨注射液0.2 mg/kg，術畢患者帶管入住ICU病房。

1.4 護理方法

1.4.1 術前訪視患者 給予患者安慰、鼓勵以及情感支持。手術室環(huán)境安靜，溫度23℃，控制各種儀器噪聲。意識不清的患者采用約束帶防護，以免譫妄、躁動而發(fā)生意外，術前若血壓過高則先行降壓處理后再開始誘導。

1.4.2 擺放體位 在符合麻醉和手術要求的同時，要最大限度減少患者的不適，關節(jié)應保持在功能位置，對所有用以維持體位的支撐均要加襯墊［2］。麻醉加深后搬動患者，擺放體位呈W型，平臥位用顱腦手術頭架(三頂)時，手托著頸部保護頸椎，輕度頭高位。頭部輕微抬高，頭頂下垂20°，肩下墊軟墊，使顴骨隆突處于手術視野最高點，以利腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，減輕牽拉的力量，便于顯露動脈瘤。根據(jù)動脈瘤的位置而改變頭部旋轉角度，前交通動脈瘤向對側旋轉15～20°，大腦中動脈瘤向對側旋轉60°［3］。注意避免過度扭轉，以防壓迫氣管、頸靜脈或椎動脈。

1.4.3 術中護理 均在全麻后進行如留置尿管及橈動脈、深靜脈穿刺等刺激強烈有創(chuàng)操作。上顱腦手術頭架、切皮、打開顱骨瓣、切硬腦膜等，適當加深麻醉。巡回護士應密切觀察手術進展，配合麻醉師及時調整降壓藥物的劑量、速度，注意觀察患者肢端皮膚溫度色澤、心率、降壓時間與平均動脈壓(MAP)的變化，及時提醒術者。動脈瘤夾閉后，協(xié)助麻醉師緩慢復壓，避免血壓快速升高繼發(fā)腦血管破裂出血。巡回護士要密切觀察患者尿量和MAP的變化，注意記錄降壓前、降壓期間和復壓后3個階段尿液流速和流量變化，防止降壓引起急性腎衰竭。控制性降壓期間不可長時間無尿，至少應保持1 mL/(kg·h)，準確記錄出血量。手術開始后打開硬腦膜，進行解剖游離顱內動脈瘤時將血壓控制在正常偏低于平常血壓30%，分離和夾閉動脈瘤時將 MAP降到 8.00～9.33 kPa(60～70 mm Hg)，施行控制性降壓可使鉗夾動脈瘤時出血量減少，同時減小血管壁張力以免破裂。正確使用控制性低血壓麻醉，分離動脈瘤時MAP降至8.00 kPa(60 mm Hg)，動脈瘤夾閉后，血壓應回升至原有水平。

1.5 監(jiān)測項目 監(jiān)測術前、氣管插管、上頭架、開顱、分離動脈瘤夾閉及停止降壓時的MAP、HR變化。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組各時間點MAP、HR變化比較 見表1。

表1 2組各時間點MAP、HR變化比較±s

表1 2組各時間點MAP、HR變化比較±s

與本組術前比較，*P＜0.05;與本組分離動脈瘤夾閉時比較，△P＜0.05

七氟烷組(n=25)術前 氣管插管 上頭架 開顱 分離動脈瘤夾閉 停止降壓異氟烷組(n=25)術前 氣管插管 上頭架 開顱 分離動脈瘤夾閉 停止降壓MAP(kPa) 14.7±0.32 10.0±0.28 9.86±0.24 9.60±0.21 8.40±0.31*10.0±0.25△ 14.0±0.33 8.66±0.29*8.66±0.19*8.53±0.21*8.66±0.31* 9.20±0.27＊△HR(次/min) 80±9 80±8 75±7 74±5 72±5 80±6 77±7 67±8 65±9 75±10 72±8 80±10

由表1可見，七氟烷組氣管插管、上頭架、開顱時MAP控制平穩(wěn)(P＞0.05)，異氟烷組氣管插管、上頭架、開顱、分離動脈瘤夾閉、停止降壓時MAP顯著低于本組術前(P＜0.05);七氟烷組分離動脈瘤夾閉時MAP較本組術前顯著下降(P＜0.05);2組停止降壓后MAP快速回升(P＜0.05)，無反跳性高血壓。異氟烷組開顱、分離動脈瘤夾閉時HR較平穩(wěn)(P＞0.05);七氟烷組HR基本保持不變，無明顯變化(P ＞0.05)。

2.2 2組術中嚴重低血壓發(fā)生情況比較 七氟烷組25例，術中出現(xiàn)嚴重低血壓2例，血壓低于基礎血壓30%以上，降低注射用硝普鈉速度，同時減淺麻醉，補液后緩解。異氟烷組25例，術中出現(xiàn)嚴重低血壓5例，經(jīng)相同處理后緩解。所有患者無1例腦血管破裂、痙攣。術后恢復良好。

3 討論

前交通動脈顱內動脈瘤夾閉手術因其操作部位的特殊性，手術難度大，危險性高。應用七氟烷與硝普鈉聯(lián)合靜脈麻醉術中控制性降壓技術以減少術中的出血量，方便術者術中操作。顱內動脈瘤夾閉術中預防瘤體破裂、避免腦血管痙攣是重點，而動脈瘤的跨壁壓過大是動脈瘤破裂的主要危險因素，MAP太高或顱內壓(ICP)過低均會增加跨壁壓。手術全程中需要術者嫻熟的顯微操作技術、麻醉師維持血流動力學的穩(wěn)定、手術室護士術前充分做好患者心理護理。術前訪視患者應重點評估患者的心理狀態(tài)，解釋麻醉的重要性和積極意義，以此消除患者緊張焦慮的情緒，可以避免患者術前血壓和HR的過度波動，為術中平穩(wěn)控制血壓奠定了基礎。術前病情評估主要針對腦動脈血管再出血的先兆，顱內動脈瘤可因情緒波動、過度緊張、疼痛而破裂再出血，減少引起顱內壓波動的因素對防止動脈瘤破裂具有重要意義［4］。因此，向患者說明保持情緒穩(wěn)定的重要性，使其主動配合。

擺放體位要符合麻醉和手術要求，麻醉加深后搬動患者配合術中護理重點，將醫(yī)療操作刺激性降到最小。應急措施、器械物品的完備，術中細致的病情觀察，降壓麻醉過程中規(guī)范的護理配合，才能保證手術與麻醉、護理取得安全滿意的效果。

王秋筠等［5］發(fā)現(xiàn)，七氟烷的降壓作用起效和恢復快，當MAP降至基礎值的50% ～60%維持30 min時，腦的氧攝取率、動靜脈氧含量差顯著降低，根據(jù)術中監(jiān)測控制使MAC=1的七氟烷組腦血管擴張低于異氟醚組，將血壓維持在比較滿意的水平，避免了麻醉過深和明顯低血壓的發(fā)生。說明進行控制性降壓時，使用七氟烷能降低腦代謝，使腦組織氧供和灌注良好，且能很好地維持腦的能量代謝，不產生乳酸堆積，腦內氧自由基代謝正常，降壓作用更加安全。儲曉英等［6］研究證明，再灌注前吸入MAC=1的七氟烷對腦缺血再灌注損傷具有保護作用，加強護理配合使控制性降壓的應用更加有效，降低了術前、術中腦血管破裂出血和術后腦血管痙攣的發(fā)生。

［1］焦保華.顱內腫瘤［M］.北京:科學技術文獻出版社，2010:330.

［2］陳靜波，張紅霞.圍術期舒適護理的應用［J］.河南外科學雜志，2009，15(3):132－133.

［3］康德智，蘭青，林元相，等.翼點鎖孔入路顯微手術治療顱內前循環(huán)動脈瘤［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2006，5(2):165－168.

［4］Wang D，Ling F，Wang A.Complication analysis of intracranial aneurysm embolization with controllable coils［J］.Chin Med Sci J，2004，19(1):51－55.

［5］王秋筠，孟慶云，柳順鎖，等.七氟烷控制性降壓對腦代謝的影響［J］.中華麻醉學雜志，2000，20(5):270－273.

［6］儲曉英，薛慶生，于布為.七氟烷對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護作用［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(1):65－67.