特殊乙型肝炎病毒感染1例分析

胡玉弘 馮軍 陳玲玲

目前診斷乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染最常用的指標主要是其血清學標志物(乙肝兩對半)，包括HB-sAg、HBeAg、HBsAb、HBeAb 和 HBcAb。而臨床上多采用乙肝兩對半聯合HBV－DNA定量檢測來反映HBV感染及病毒復制情況。一般以HBsAg臨床檢查結果為陽性，伴或不伴其余標志物陽性，表示感染HBV。而筆者在實際工作中發現1例血清學標志物及血清HBV－DNA檢測結果均陰性而經肝穿刺證實為HBV感染所致肝炎患者。因其意義特殊，現報道如下。

1 病例介紹

患者，女，53歲。因上腹部脹痛1年，發現尿黃及皮膚黃染10余天到本地醫院就診。化驗肝功ALT 460.9 U/L，AST 553.6 U/L，ALP 209.8 U/L，GGT 366.4 U/L，TBIL 88.7 μmol/L，DBIL 44.4 μmol/L;乙肝兩對半結果示 HBsAg(－)，HBeAg(－)，HBsAb(+)，HBeAb(－)，HBcAb(－);血清HBV－DNA檢測陰性;查甲丙戊病毒相關抗體陰性。后經肝穿組織病理回報結果為HBsAg(+)及HBcAg(+)，考慮慢性病毒性肝炎，診斷為乙肝病毒感染，入院后予以保肝等對癥治療。

2 討論

患者先后2次查HBV血清標志物結果都為HBsAg(－)，可以排除操作失誤、污染等原因造成ELISA出錯的可能。復查HBV－DNA定量在保證標本合格的前提下，檢測過程中同時設置了陽性、陰性對照及4個標準梯度參控品。在DNA提取過程中，也避免各種操作失誤(如提取液失效或是未加足量、裂解溫度太高、時間太長等)，在保證各項操作規范后，擴增的結果仍為陰性。因此可排除假陰性結果。

血清學標志物檢測和血清HBV－DNA定量測定是當前檢測乙型肝炎病毒感染的主要方法。而血清標志物是檢測血清中的抗原和抗體，是診斷乙肝的常規方法，其檢測結果反映了人體對HBV的免疫狀態。HBV－DNA是直接反映HBV病毒復制的指標，為判斷是否有傳染性、療效的觀察提供了確切的依據。HBsAg(+)和(或)HBeAg(+)代表了HBV的感染和活動性［1］。而本例中乙肝兩對半結果示HBsAg和HBeAg均為陰性，血清HBV－DNA定量也是陰性，但經肝穿刺組織學檢測示HBsAg(+)及HBcAg(+)。這一看似矛盾結果的原因很可能是病毒基因突變及肝細胞整合導致血液循環中乙型肝炎表面抗原缺失，即所謂的隱性HBV感染。而乙肝病毒DNA與肝細胞DNA發生整合后有可能使細胞發生突變;又因機體細胞免疫功能低下，監督功能差，不能清除這些突變細胞，最后可能導致肝癌，即為HBV－DNA整合型肝癌。HBV－DNA整合型肝癌血清HBV－DNA多為陰性，但我國乙肝患者HBVDNA整合率不高，極為罕見。隱性HBV感染危害大且表現隱匿，更應引起重視，避免漏診。

總體來說，HBsAg等血清標志物及HBV－DNA定量檢測基本可以直接反映感染狀況及病毒的復制狀態，有很多臨床實用價值，但它不能完全反映病毒變異或是病毒復制靜息期肝內HBV活躍的狀態。HBsAg(－)不表示一定沒有HBV感染，同樣HBV－DNA(－)也并不一定代表體內無HBV或已被清除。醫務工作者應結合肝功能、組織病理結果及所有臨床癥狀和體征客觀地、科學地判斷體內HBV病毒的狀態，從而為臨床正確診療及預后判斷提供依據。

［1］Kao JH．Diagnosis of hepatitis B virus infection through serological and virological markers［J］．Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2008，2(4):553－562．