不同時(shí)期羊水栓塞發(fā)病誘因的探討、診治及預(yù)防

賈巧珍

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)血循環(huán)引起的栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征，是產(chǎn)科少見而極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰安全，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一「1」。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院1985年5月～1995年5月10年所發(fā)生的7例羊水栓塞患者中，年齡27～43歲，平均35歲，孕次2～8次，平均5次，產(chǎn)次2～5次，平均3.5次，初產(chǎn)婦0例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，孕周32～43周，妊娠期高血壓疾病2例、胎盤早剝1例、前置胎盤1例、妊娠合并貧血1例、死胎1例、急產(chǎn)1例。

1995年5月～2005年5月10年所發(fā)生的7例羊水栓塞患者中，年齡20～45歲，平均32.55歲，孕次1～5次，平均3次，產(chǎn)次1～4次，平均2.5次，初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，孕周32～44周，妊娠期高血壓疾病2例、胎盤早剝1例、前置胎盤1例、妊娠合并貧血1例、死胎1例、急產(chǎn)1例。終止妊娠方式:使用催產(chǎn)素引產(chǎn)3例、米索引產(chǎn)1例、胎盤早剝剖宮產(chǎn)1例、死胎催產(chǎn)素引產(chǎn)1例、妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因，羊水栓塞多發(fā)生于胎膜破裂、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短以及高齡初產(chǎn)、多次妊娠、多產(chǎn)、有產(chǎn)科合并癥、手術(shù)產(chǎn)等情況。孕產(chǎn)婦突然有胸悶、呼吸困難、煩躁、寒戰(zhàn)、心慌、氣短、不明原因的休克及出血不凝等即可作出診斷。(2)輔助檢查:血凝障礙檢查DIC指標(biāo)陽性，腔靜脈血或心臟血中找到羊水有形成分;胸片見雙側(cè)彌散性點(diǎn)狀或灶狀浸潤性陰影，沿肺門周圍分布伴輕度肺不張或肺水腫及心影擴(kuò)大［1］。

1.3 方法 對14例羊水栓塞的誘因、診斷、處理及預(yù)防進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病時(shí)間 14例羊水栓塞中，發(fā)生于產(chǎn)前3例，發(fā)生于產(chǎn)時(shí)11例。

2.2 發(fā)病誘因 前10年發(fā)病的誘因主要為產(chǎn)科合并癥，其誘因依次為妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤、妊娠合并貧血、死胎、宮縮過強(qiáng)或急產(chǎn)、人工破膜、使用催產(chǎn)素、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺引產(chǎn)及鉗刮術(shù)。后10年發(fā)病的誘因主要為使用催產(chǎn)素或米索等、剖宮產(chǎn)、宮縮過強(qiáng)或急產(chǎn)、人工破膜、死胎、羊膜腔穿刺引產(chǎn)及鉗刮術(shù)、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤。

2.3 臨床癥狀和體征 主要臨床癥狀為:胸悶、呼吸困難、煩躁、寒戰(zhàn)、心慌、氣短;主要臨床體征為:注射針眼處滲血、休克、DIC、發(fā)紺、昏迷、肺部啰音。

2.4 診治經(jīng)過 14例發(fā)生于胎兒娩出前的羊水栓塞3例，2例為死胎引產(chǎn)過程中發(fā)生，急行剖宮產(chǎn)同時(shí)行全子宮切除術(shù);1例妊娠期高血壓疾病引產(chǎn)過程中發(fā)生羊水栓塞，尖叫一聲后迅速死亡。胎兒娩出時(shí)的羊水栓塞11例，2例無合并癥產(chǎn)婦胎兒娩出后10 min發(fā)病，6 h內(nèi)死亡，1例胎兒娩出后2 h發(fā)病，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)。1例妊娠期高血壓疾病合并貧血側(cè)切產(chǎn)后胎兒娩出后2 h發(fā)病，搶救2 h后死亡。死亡組7例中，3例及早診斷，應(yīng)用了肝素;存活組中，均及早診斷，2例使用了肝素，存活組中，子宮切除5例。

3 討論

3.1 羊水主要經(jīng)宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇及病理情況下開放的子宮血管進(jìn)入母體血循環(huán)，必須具備的三個(gè)條件:胎膜破裂、宮壁或?qū)m頸內(nèi)膜血管破裂、宮腔內(nèi)有足夠的壓力。本文14例羊水栓塞患者有13例是經(jīng)產(chǎn)婦，主要誘因?yàn)樘ツて屏?、使用催產(chǎn)素不當(dāng)、剖宮產(chǎn)術(shù)、宮縮過強(qiáng)、羊膜腔穿刺引產(chǎn)、鉗刮術(shù)等。同一病例可以有一種或數(shù)種誘發(fā)因素。因此，針對有以上情況的孕產(chǎn)婦應(yīng)警惕羊水栓塞的發(fā)生，一旦出現(xiàn)癥狀，立即搶救，可提高搶救成功率。

3.2 診斷 及早診斷羊水栓塞，主要根據(jù)典型的臨床癥狀，一般為肺動脈高壓、呼吸循環(huán)衰竭、過敏性休克、DIC及急性腎功能衰竭。以上表現(xiàn)基本按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會全部出現(xiàn)，尤其要注意以凝血功能障礙為首發(fā)癥狀的羊水栓塞的診斷。羊水栓塞的確診必須依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如母血中尋找羊水成分、凝血功能檢查等，但這些檢查勢必會影響搶救［2］。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)癥狀和體征及發(fā)病經(jīng)過作出及早診斷，邊組織搶救邊進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。搶救同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷，應(yīng)與心衰、子癇、腦血管意外、失血性休克鑒別。

3.3 處理 羊水栓塞的搶救要求迅速、有效及全面。總結(jié)本文14例羊水栓塞的處理經(jīng)驗(yàn)如下:(1)抗過敏:及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松或氫化可得松。(2)糾正缺氧:面罩給氧或氣管插管加壓給氧。(3)解除肺動脈高壓:罌粟堿適用于心率快者，阿托品適用于心率慢者。(4)抗休克:擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐，失血者最好補(bǔ)充新鮮血，有條件可行靜脈插管，休克癥狀急劇且嚴(yán)重或血容量已補(bǔ)足而血壓不穩(wěn)者，應(yīng)選用多巴胺。(5)糾正酸中毒。(6)預(yù)防DIC;強(qiáng)調(diào)盡早使用肝素，抑制血管內(nèi)凝血，緩解肺動脈栓塞癥狀，保護(hù)腎功能，肝素是硫酸粘多糖，能與血漿中的肝素輔助因子結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，而對已形成的血栓不起作用，故肝素的應(yīng)用宜早不宜遲。國內(nèi)都主張盡快應(yīng)用肝素，在發(fā)病10 min內(nèi)應(yīng)用效果最為顯著。不必等待實(shí)驗(yàn)結(jié)果。(7)防止心功能衰竭。(8)防止腎功能衰竭。(9)預(yù)防感染。(10)產(chǎn)科處理:羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)該積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能，預(yù)防DIC及搶救休克，病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠，可酌情行剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、鉗刮術(shù)等。必要時(shí)盡早決定行全子宮切除術(shù)［2］。

3.4 預(yù)防 嚴(yán)格意義上來說羊水栓塞是不能預(yù)防的，因?yàn)槟赣H和胎兒間營養(yǎng)物質(zhì)與氣體的交換是客觀存在的，尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宮下斷或?qū)m頸小破口、剖宮產(chǎn)都使母血和胎兒組織有充分的接觸機(jī)會。在大多數(shù)情況下這些都是無害的，但在極少數(shù)情況下這種接觸激發(fā)了一系列復(fù)雜的生理反應(yīng)。所以只能針對有關(guān)的誘因進(jìn)行防范，結(jié)合本院近幾年搶救功能的經(jīng)驗(yàn)，談一下幾點(diǎn)預(yù)防措施。(1)加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，適時(shí)適齡懷孕，孕前應(yīng)治療可能影響妊娠的疾病如糖尿病、高血壓、貧血，妊娠年齡最好在35歲以內(nèi)，身體健康情況下妊娠。(2)加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)營養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)鈣補(bǔ)鐵，預(yù)防貧血，及早發(fā)現(xiàn)和治療產(chǎn)科合并癥，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病，將血壓和血糖控制在合適水平，發(fā)現(xiàn)死胎及胎兒畸形，及早引產(chǎn)，選擇合適的引產(chǎn)方法。(3)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格掌握醫(yī)療指征，產(chǎn)程中不能盲目憑經(jīng)驗(yàn)去干預(yù)產(chǎn)程的自然進(jìn)展。①掌握產(chǎn)科催產(chǎn)素的使用指征。②靜點(diǎn)催產(chǎn)素時(shí)必須嚴(yán)密觀察，控制宮縮過強(qiáng)，對急產(chǎn)或產(chǎn)力過強(qiáng)者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。③盡量減少會陰側(cè)切術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防子宮和產(chǎn)道裂傷。手術(shù)操作應(yīng)輕柔，注意子宮切開后及時(shí)吸盡羊水。其意義就在減少分娩并發(fā)癥的產(chǎn)生。④一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，及早進(jìn)行搶救，必要時(shí)行子宮切除以挽救患者生命。⑤中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)，必須待破膜羊水全部流出后再行鉗刮和使用催產(chǎn)素。⑥行羊膜腔穿刺引產(chǎn)時(shí)，穿刺最多不超過3次［3］。

［1］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，805－811．

［2］黃斌，章蕾，樊尚榮．羊水栓塞臨床分析［J］．罕少疾病雜志，2005，12(2):30 －31．

［3］陳蔚蔚，李笑天．羊水栓塞的預(yù)防［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(2):15 －16．