純鈦肋骨接骨板治療多發(fā)肋骨骨折

付劍韜 湯繼泉 鄭志鵬 于文福 王樹華

多根多處肋骨骨折是比較嚴(yán)重的胸部損傷，常合并肺挫傷、血?dú)庑亍⑹а孕菘耍踔聊芤鹦乇诓环€(wěn)定、連枷胸而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。筆者所在醫(yī)院于2009年11月～2011年1月采用純鈦肋骨接骨板治療19例多根多處肋骨骨折患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例19例，6例為礦車擠壓傷，9例交通事故傷，4例摔傷;男16例，女3例;年齡35～55歲。肋骨骨折斷端均有明顯移位。19例均合并血胸或氣胸，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，合并肩胛骨骨折2例，合并肺挫傷11例，合并骨盆骨折1例，合并鎖骨骨折1例。

1.2 方法 手術(shù)患者均全麻氣管插管，根據(jù)骨折部位采用平臥位或側(cè)臥位。手術(shù)切口選近斷端處，可多切口手術(shù)。暴露骨折斷端，少量剝離骨膜，應(yīng)用艾利斯鉗夾斷端，給予解剖復(fù)位。粉碎性骨折可用絲線捆綁碎骨片。選擇適當(dāng)長度的接骨板，將爪形肋骨接骨板置于骨折處，跨越斷端，將肋骨接骨板爪扣于肋骨骨折兩側(cè)緣，用專用鋼板鉗將接骨板爪環(huán)縮于肋骨上。固定一處斷端需要1～2 min。檢查斷端固定后的穩(wěn)定性。因肋骨爪可能損傷肋間血管，故要嚴(yán)格檢查肋間血管出血情況，嚴(yán)格止血，避免出現(xiàn)進(jìn)行性出血。對(duì)于術(shù)前合并血?dú)庑鼗蚴中g(shù)過程中胸膜破損開放者，可同時(shí)行肋間小切口開胸，清除積血，沖洗胸腔，并放置胸腔閉式引流管。手術(shù)創(chuàng)面小，固定肋骨數(shù)目少時(shí)可不留置術(shù)區(qū)引流。術(shù)野大、胸壁損傷嚴(yán)重、術(shù)區(qū)滲出較多者，一定要留置術(shù)區(qū)引流管，防止局部積液感染。術(shù)后給予抗感染、祛痰、鎮(zhèn)痛等治療，并加強(qiáng)對(duì)肺部管理及并發(fā)癥的預(yù)防。

2 結(jié)果

19例多根多處肋骨骨折患者均行純鈦肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后塌陷胸壁明顯膨起，無反常呼吸運(yùn)動(dòng)，胸廓穩(wěn)定，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱協(xié)調(diào)。患者自述胸部疼痛明顯減輕，咳痰有力。早期可離床活動(dòng)。術(shù)后無術(shù)區(qū)感染，無肋骨斷端二次移位等并發(fā)癥。6個(gè)月復(fù)查X線胸片示內(nèi)固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。

3 討論

胸部外傷造成的肋骨骨折常為多根多處肋骨骨折，致胸壁軟化、不穩(wěn)定，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，連枷胸，從而嚴(yán)重影響了呼吸、循環(huán)功能。

以往治療多發(fā)肋骨骨折方法較多，筆者對(duì)各種方法進(jìn)行了對(duì)比。(1)外固定法:胸帶外固定、膠布外固定、加壓包扎、肋骨牽引等。治療缺點(diǎn)是治療時(shí)間長，胸部疼痛明顯，呼吸困難，咳嗽無力，呼吸道分泌物增加，引發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，并且延緩了肺功能的恢復(fù)。治療后肋骨骨折不能解剖復(fù)位，多畸形愈合，影響肺功能及美觀。采用胸壁外固定重力牽引法，不能解剖復(fù)位，不能完全穩(wěn)定胸廓，且患者需長期臥床，生活不便，易產(chǎn)生褥瘡及肺部并發(fā)癥。外固定另一個(gè)缺點(diǎn)是限制了胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)，雖然限制了骨折斷端的活動(dòng)，但也限制了胸廓的呼吸功能。所以不是首先治療骨折手段，只有在急診急救或因病情不允許手術(shù)時(shí)才使用。(2)內(nèi)固定手術(shù)方法:包括鋼絲捆綁固定、可吸收髓內(nèi)釘固定、克氏針固定、有機(jī)玻璃板固定、鋼板固定、鎳鈦記憶合金、純鈦板固定等方法。鋼絲捆綁固定特點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是以往常用方法。但鋼絲只有捆綁和牽拉作用，沒有支撐塑形作用。固定后斷端仍有關(guān)節(jié)樣運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定性差。對(duì)于重疊移位、粉碎骨折無法固定，且術(shù)后二次移位幾率較高。克氏針固定需要二次手術(shù)取出，且克氏針鋼性太強(qiáng)，很難塑造出胸廓弧線。可吸收髓內(nèi)釘手術(shù)操作相對(duì)困難，安裝時(shí)需要將斷端處分離才能插入髓內(nèi)釘，需要大面積游離肋骨斷端，損傷大，且對(duì)于粉碎性骨折無法固定。骨科鋼板固定法，因肋骨骨皮質(zhì)較薄，螺絲固定困難，易松動(dòng)脫落，對(duì)于粉碎性骨折更加難以固定。鋼板固定術(shù)后恢復(fù)慢，鋼板較厚術(shù)后有異物感，組織相容性差，排斥反應(yīng)較重，骨折愈合后需要二次取出鋼板［1］。鎳鈦記憶合金內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中操作較方便。因其有自動(dòng)塑型功能，不需要鉗夾固定，對(duì)手術(shù)部位難暴露的骨折比較適合，也是目前比較常用的手術(shù)方式。與純鈦板相比，鎳鈦合金較厚，價(jià)格較高。

目前比較科學(xué)可靠的內(nèi)固定是純鈦板內(nèi)固定法。純鈦接骨板其板狀結(jié)構(gòu)具有很強(qiáng)的牽拉和支撐作用，穩(wěn)定性更牢靠。固定后肋骨對(duì)位、對(duì)線良好，穩(wěn)定性良好，強(qiáng)度大，術(shù)后肋骨立刻恢復(fù)其生理功能，參與呼吸運(yùn)動(dòng)，這是外固定無法達(dá)到的效果。肋骨與四肢骨不同，肋骨不僅維持胸廓外形，還要參與呼吸運(yùn)動(dòng)，肋骨之間靠肋間肌斜向相連，呼吸時(shí)肋骨之間又有相對(duì)運(yùn)動(dòng)，將多根肋骨并連固定是不科學(xué)的，雖然穩(wěn)定性好，但喪失了肋骨運(yùn)動(dòng)。因此，在治療過程中要考慮肋骨在呼吸運(yùn)動(dòng)的作用，盡快恢復(fù)其獨(dú)立的運(yùn)動(dòng)功能。有機(jī)玻璃板固定和所有的外固定都有此弊端。應(yīng)用純鈦肋骨板治療多發(fā)骨折，術(shù)后肋骨斷端牢固且能獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，愈合時(shí)間縮短，早期可離床活動(dòng)，有力的咳嗽咳痰能減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，緩解肋骨骨折帶來的疼痛等。純鈦肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)還有其他優(yōu)點(diǎn):(1)肋骨接骨板可根據(jù)骨折位置、類型選擇相應(yīng)的長度，并相應(yīng)塑形、曲度，使其與肋骨表面固定緊密，異物感小。(2)固定牢靠，穩(wěn)定。可對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行固定。(3)接骨板緊貼肋骨表面，對(duì)肋間血管、神經(jīng)損傷小［2］。(4)不需要完全剝離肋骨內(nèi)面骨膜，骨折斷端血運(yùn)好，愈合快。(5)手術(shù)方法簡便易掌握，縮短手術(shù)時(shí)間。(6)胸部CT、MRI檢查無影響。(7)鈦由于具有生物相容性、質(zhì)輕、耐蝕性及強(qiáng)度高等方面的特性，植入體內(nèi)后，與皮膚接觸，也不會(huì)引起炎癥、過敏以及難以與人體組織相容等問題，而且可進(jìn)行細(xì)胞再生和骨的生長，有其他金屬所沒有的特性［3］。術(shù)后無需取出。

手術(shù)內(nèi)固定的時(shí)間選擇:筆者認(rèn)為肋骨內(nèi)固定的手術(shù)最佳時(shí)間一般在骨折一周內(nèi)。多發(fā)多處肋骨骨折的患者常會(huì)合并較嚴(yán)重的肺損傷，呼吸道分泌物較多，加之胸廓軟化，咳痰費(fèi)力，肺不張進(jìn)行性加重，需要多次氣管鏡吸痰治療。以往治療觀念是肋骨骨折不致命，可延期手術(shù)，待肺損傷好轉(zhuǎn)，痰量減少后再行手術(shù)治療。現(xiàn)從幾例重癥多發(fā)多處肋骨骨折患者治療體會(huì)分析，早期手術(shù)患者恢復(fù)速度明顯加快，患者能自主咳痰，疼痛減輕，呼吸功能明顯好轉(zhuǎn)。因此筆者認(rèn)為，快速的恢復(fù)患者胸廓穩(wěn)定性、有效的呼吸運(yùn)動(dòng)、有力的咳痰對(duì)治療至關(guān)重要。早期手術(shù)在術(shù)中要注意加強(qiáng)吸痰，過晚手術(shù)(2周以上)骨折處周圍粘連固定，復(fù)位費(fèi)力，出血較多，效果欠佳。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)重的多根多處肋骨骨折，應(yīng)用純鈦肋骨接骨板治療，手術(shù)簡單，固定牢固，手術(shù)時(shí)間縮短，失血量少，療效顯著，值得推廣。

［1］羅玉龍，蘇鵬霄，李超峰．多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定臨床應(yīng)用比較［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(7):589 －591．

［2］王彥，葛明．純鈦肋骨爪型接骨板在多發(fā)性肋骨骨折中的應(yīng)用［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，12(3):63 －64．

［3］逯福生．鈦在醫(yī)療上的最新應(yīng)用［J］．鈦工業(yè)進(jìn)展，2000，1:26．