GRACE評分對不同證型胸痹心痛患者死亡率的預測價值*

魏 華 劉紹輝 雷俊娜 梁章榮 盧俊光 陳景利 何明豐

（廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣東 佛山 528000）

胸痹心痛作為中醫的難治疾病之一，相當于現代醫學的急性冠脈綜合征（ACS）。關于中醫證候死亡率的研究，目前尚無很好的預測方法。本研究嘗試利用全因死亡GRACE預測積分對中醫不同證型胸痹心痛患者的死亡率及再入院率進行預測。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 中醫診斷標準參照《胸痹心厥（冠心病心肌梗死）急癥診療規范》［1］；西醫診斷標準參照文獻［2］中ACS的診斷標準。排除標準：由外傷及肺部其他疾病引起的胸痛患者；病歷資料不全，無法進行數據統計的；隨訪資料丟失者。

1.2 臨床資料 本研究收集2009年12月至2012年1月間來佛山中醫院急診就診并收入院的胸痹心痛患者共381例，痰濁閉塞證169例，年齡35～92歲，平均（66.48±12.98）歲；氣滯血瘀證 111 例，年齡 27～90，平均（69.08±12.36）歲；陽氣虛證 67 例，年齡 35～93 歲，平均（70.16±12.43）歲；陰虛證 34 例，年齡 41～92 歲，平均（70.04±12.56）歲。各證型間年齡差異無統計學意義（P>0.05）。其中ST段抬高心肌梗死116例，不穩定心絞痛187例，非ST段抬高心肌梗死78例，各證型間比例差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 研究方法 患者來急診就診時，由住院中醫師及其以上資格的醫師進行中醫辨證分型，分別為痰濁閉塞證組、氣滯血瘀證組、陰血虛證組、陽氣虛證組。根據患者的臨床病史癥狀、心電圖變化及實驗室檢查的臨床資料，患者入院時收集各項指標，包括年齡，性別，心率，血壓，高血壓病史，糖尿病病史、心臟事件史（心衰、心梗）、心功能分級（killip）、心臟驟停病史、心電圖變化、初始肝腎功能、初始心肌標志物水平、血脂水平、初始血糖水平，根據GRACE危險評分計算模型計算每位患者的預測死亡概率，尋找各組之間的死亡危險性高低的規律；追蹤對每位患者住院期間及6個月內的死亡終點事件概率。比較預測死亡概率與實際死亡率。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件。對計量資料采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各證型GRACE危險評分結果比較 各組GRACE評分分別為痰濁閉塞證（163.28±38.69）分，氣滯血瘀證（167.41±35.66）分，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；陽氣虛證（199.80±42.13）分，陰血虛證（192.88±43.70）分，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。陽氣虛證評分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高（P＜0.01）；陰血虛證評分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高（P＜0.01）。

2.2 各證型死亡預測概率比較 見表1。各證型患者住院間死亡概率及6個月內死亡概率或再發心梗概率排序為陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。

表1 各證型死亡預測概率比較（n）

2.3 各證型隨訪結果比較 見表2。各證型患者住院期間死亡率及6個月內的死亡率排序為：陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。

表2 各證型隨訪結果比較n（%）

3 討 論

急性心肌梗死（AMI）是冠心病致死和致殘的主要原因，盡管近年來血運重建、藥物二級預防等方面的研究進展顯著，但AMI介入治療半年后半年內死亡（或）再梗死的發生率仍為8%左右［3］。由于中醫證候的多變性，疾病表現出不同的證型時，使臨床上缺乏可靠的預測方法，了解胸痹心痛患者中醫各個證候與死亡率的關系，從而建立二級預防。

GRACE研究是目前世界上首個對ACS通過進行多國家、前瞻性的觀察研究，包括了ACS疾病譜的各種患者。GRACE危險評分是對ACS患者的風險預測及其再入院率和6個月后的結局的一個預測模型，不僅可以預測其院內死亡率和發病6個月的死亡率，還可以預測因ACS住院并活著出院的患者的再住院，再發心臟事件（心絞痛、心梗、心衰）這些終點事件有助于對總體預后進行估測，確定是否需要進一步的檢查或是介入治療。本方法是一種快速且使用范圍較廣的心血管風險評估方法，而且將循證醫學的結論與真實世界的情況相印證，更適合中醫的研究。且被美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）與歐洲心臟病學會（ESC）同時頒布《NSTE-ACS管理治療最新指南（2007年修訂版）》推薦使用［4］。

本研究表明GRACE危險評分是一個預測中醫胸痹心痛死亡率較好的模型。通過GRACE危險評分對各癥型的再住院死亡概率、再住院或發生MI概率、6個月死亡概率或MI再發概率進行計算，具體排序為：陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。同時通過對納入研究的患者住院期間實際死亡率及6個月內實際死亡率的隨訪，結果為陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證，通過統計學比較兩者之間無統計學差異，說明GRACE危險評分的結果與隨訪結果有很好的一致性。研究亦表明ACS證候分布過程中發現，無明顯陽虛證候表現者，病情一般不重，治療后預后較好。而隨著陽虛證候的逐漸顯露及增多，則病情逐漸加重，有些病例預后不佳［5］。

由此可見，GRACE危險評分不僅可以廣泛應用于ACS患者的風險預測及其再入院率和6個月后的結局，GRACE危險評分是一個預測中醫胸痹心痛死亡率很好的模型。

［1］國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥協助組.胸痹心厥 （冠心病心肌梗死）急癥診療規范［J］.中國中醫急癥，1995，4（4）：183-186.

［2］王吉耀.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：144-146.

［3］Roe MT，Peterson ED，LI Y，et al.Relationship between risk stratification by cardiac troponin level and adherence to guidelines for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Arch Intern Med，2005，165（16）：1870-1876.

［4］Fox KAA，Goodman SG，Klein W，et al.Mmanitude of and risk factors for In-Hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary Syndromes-Findings from a global registry of acute coronary［J］.Events-Molecular Cardiology of China，2005，5（4）：3242-3247.

［5］王昀，王瑱.急性冠狀動脈綜合征中醫證候分布規律研究［J］.浙江中醫藥大學學報，2011，35（2）：139-141.

［6］邢艇.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運重建的相互關系［J］.天津醫科大學學報，2010，16（2）：235-237.