構建護理安全文化在規避急診護理風險中的應用

桂月玲

（湖北省荊州市中心醫院，湖北荊州434020）

安全是人的基本需要，也是護理工作最基本的要求。現代醫療護理活動日趨復雜，影響安全的各種因素越來越多，如何最大限度地保障患者安全是擺在護理人員面前亟待解決的問題。有文獻報道，不同科室護理人員的患者安全文化得分存在差異，急診最低，與Singer等調查結果 一致［1］。分析其原因為，急診科工作強度大、節奏快，環境開放，場景紛繁復雜，病情瞬息萬變，屬于高壓力、高風險的醫療環境，故其得分相對較低。為此，湖北省荊州市中心醫院急診科2009年始從思想、行為、管理、制度、精神、物質等方面加強護理安全文化的建設，有效地規避和減少了護理風險的發生。現報告如下。

1 門急診護理風險因素分析

1.1 患者心理因素急診患者由于疾病的突發性，癥狀的急迫性、時間的緊急性等導致患者及家屬心情焦急，對治療效果期望值過高，依從性低。

1.2 急診患者特殊性急診患者流動性大、停留時間短，周轉快，診斷不明確、病情變化快。如腹痛待查的患者不排除腹腔內腫瘤、出血、心肺疾病的可能；眩暈待查的患者不排除顱內腫瘤、腦出血的可能。

1.3 護理行為急診工作隨機性大，時限性強，治療操作繁雜，外界干預因素多，護士為了快速應對可能存在簡化流程、不遵守操作規程，不遵守規章制度的缺陷。

1.4 醫院條件和制度欠缺儀器設備不健全，后勤保障支持系統不完善，各類風險預案缺失，培訓考核不落實等，一旦風險發生，護士措手無策，不能有效應對。

1.5 社會因素由于急診患者經濟狀況、家庭背景、文化差異不一，直接或間接決定著患者及家屬對待疾病的態度和行為取向；媒體導向所致的患者及家屬對醫院期望值過高，自我保護意識過強，維權意識過度引起的醫患關系緊張，醫護人員重于自身保護而不能對患者盡職盡責。

1.6 患者體質因素所致的風險患者的年齡、體質、既往史、現病史對急診患者的病情轉歸，治療效果，意外發生起著難以評估的潛在影響。

2 護理安全文化建設的實施

2.1 健全護理安全管理質控小組科內質控組正副組長由護士長和一名高年資主管護師擔任。質控組下設專科護理、科研教學、健康教育、團隊建設、院感控制5個質量管理小組。科內護士根據其能力和特長每人隸屬于一個管理小組，每組3～4名成員，每組組長均為科內質量控制組成員。各組分別承擔科內健康教育、優質服務、實習帶教、基礎護理、專科護理、護理安全、護理文書書寫、科研教學、教育培訓等工作質量的指導與考核，實行護理質量分層目標管理，形成立體質量控制體系，構建“人人都是管理者，個個都是質控員”的組織氛圍。

2.2 構建護理安全文化新理念

2.2.1 患者安全與護士安全的關系馬斯洛基本需求層次理論指出：安全需求是人的5大基本需求之一。要讓患者安全，先得保證護士安全。護士長根據科室的繁忙程度合理排班，根據護理人員各自能力和優勢合理分配工作，使護士在最佳的身心狀態下工作。（1）急診環境開放，打架斗毆，酗酒鬧事事件時有發生，在門診大廳加強了夜班保安力量，使護士能以飽滿的精神和愉快的心情服務患者。（2）為深入開展優質服務，滿足患者多元化需求，加強后勤保障支持系統，配備了4名護工，使護士把更多的時間和精力還給患者。（3）科學的人力資源配置，合理的人員搭配，確保薄弱時段（夜班、節假日）護士工作忙而有序，高低（年資、能力）協調搭配，小組負責制。高年資護士起協調指導作用，規避低年資護士經驗不足，緊張焦慮等不良因素。

2.2.2 建立安全事件自愿報告系統長期以來，很多護理差錯都是采取強制性報告，傳統的處理則是以分析個人原因，查找當事人和科室的責任，通過批評和懲罰等手段來解決問題，這就使得個人和科室產生擔心受罰、受責而采取隱瞞或包庇態度，這不僅無法避免差錯再次發生，而且還可能會為更嚴重的安全事故埋下隱患。建立無懲罰性護理不良事件報告系統，對自愿報告發生護理不良事的個人不進行懲罰，而是認真分析原因、改進工作流程、制訂出各種防范措施。比如因輸液患者多，環境嘈雜致護士按傳統方法 呼叫核對患者姓名時出現患者誤答、液體錯掛情況后，當事護士第一時間向護士長報告此事，科室質控組及時討論制定了“治療護理雙向核對制度”，并在月質量講評會上對該護士積極補救行為和誠實工作態度予以表揚。有效避免了此類情況再次發生。“針對系統+非懲罰性環境”是醫院安全文化的重要標志。事故通常不是孤立因素導致的，而是系統缺陷共同作用的結果 ，防范系統包括規章制度、組織結構、工作職責、團隊、技術、個體等因素，如果整個系統不予糾正，僅僅責怪個體，同樣的差錯依然會發生。護理管理者不應簡單懲罰負性事件的當事人。建立自愿性報告系統重點突出“非懲罰性”，即報告不作為對報告人和報告內容所涉及人員及其部門違章、處罰的依據，不涉及人員的晉升、評比、獎罰；使臨床護士相互之間在出現錯誤時，能夠把自己的教訓與其他人分享，避免同樣的錯誤在同行之間重復發生［2］，經驗教訓共享，起到“前車之鑒、后事之師”的目的 。當然，也不是任何事情都不懲罰。對發生重大事故造成患者人身傷害（損失）和經濟賠償的不良事件，根據傷害程度按醫院相關規定進行處理，并立即做出整改、反饋。對于積極上報差錯事故的科室或個人予以各種形式獎勵，同時對隱瞞不安全事件的責任人加重處罰。

2.2.3 建立缺陷分享文化知識共享和信息共享是有效團隊表現的重要因素。同事之間的溝通可以起到相互提醒、相互監督的作用，彌補工作中的漏洞和缺陷，防止意外差錯的發生。為此，筆者所在醫院建立了“疑難病例追蹤反饋制度”、應用“典型案例剖析法”，開展警示學習探討。例如：醉酒患者廁所跌倒、誤吸；主動脈夾層患者掛號時猝死；輸液患者張冠李戴等典型病例的討論學習借鑒，科室及時制定完善了醉酒患者的風險預警管理，輸液患者雙向核對，急診患者規范接診等安全管理制度，引導護士在護理活動中做到“標準在心中，質量在手中”。長此以往，科室形成一種人人關心安全的良好的安全文化氛圍，而良好的安全文化氛圍，又可使護士時常自省，自覺地將自己的工作缺陷主動報告，促進安全文化建設，使護理質量得到持續的改進。

2.2.4 建立有效的失誤補救系統技術補救是發生不良事件后，當事人首先在第一時間采取積極有效挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果，將患者的傷害降低到最低程度。服務補救是在服務出現失敗和錯誤的情況下，對顧客的不滿和抱怨當即做出的補救性反應。其目的 是通過這種反應重新建立顧客滿意和信任。無論是技術還是服務失誤造成了患者的不滿意，當班護士或護士長都應該以積極的態度在第一時間采取積極有效的補救措施。了解事情發生的經過、原因、結果 ，站在患者的角度換位思考，傾聽患者需求，耐心解釋，真誠地表達歉意，積極合理補償。

2.3 完善護理安全文化保障體系

2.3.1 從物質層構建護理安全文化（1）完善的安全環境：急救區域寬敞明亮，標識清楚，各室布局合理，符合院感控制標準。（2）醒目的 安全標識：觀察室設有“穩走慢行”、“小心墜床”、“貴重物品，妥善保管”等警示性標識。（3）科學的安全系統：各室和重要通道配有先進的監控系統。（4）齊全完好的醫療護理設施：搶救室物品、器械、藥品每日核查，每班交接，性能完好備用。

2.3.2 從制度層構建護理安全文化（1）不斷完善各項核心制度：首診負責制，搶救室工作制度，查對交接制度；特殊疑難病例追蹤反饋”、“危重患者護理安全管理”、“120接診患者的規范化管理”、“危重患者電話告知、“平車安全使用”等制度。（2）制訂護理風險防范預案及報告制度：儀器、人員調配，批量病員救治，火災等突發事件應急預案，定期訓練考核，人人熟練掌握。（3）落實護士長夜間查，科室護理質控小組長日查制度（每班至少有1～2名質控小組骨干上班，跟班隨機抽查）；每月分組開展質量自查和優質服務示范之星評選活動。每月質量講平會，對查找的安全隱患進行分析，落實改進措施和績效考核管理。（4）履行護理風險告知義務：對搶救患者，醉酒患者，外傷患者，洗胃患者制定風險告知書。充分尊重患者的知情權，選擇權，提高患者及家屬的配合度。

2.3.3 從行為層構建護理安全文化（1）建立系統、長效的培訓考核機制，提升護士綜合素質：科室成立教學小組，制定了不同層次護理人員長遠規劃與詳細培訓措施。低年資人員重基礎理論與專科技能，有計劃到心電圖室、麻醉科、ICU等進行科內、外培訓；高年資人員重急救思維與專業技能的培養，采取外出進修、攻讀碩士研究生、專科護士培訓、開展急診護理研究等多種形式，培養新型的急診專科護理人才。（2）加強應急模擬演練，提升護理風險預警管理：定期演練醫護搶救配合。（3）依據工作質量標準，規范各項護理操作：洗胃、搶救、危重患者護送，急診患者接診規范等，不定期抽查，定期考核。

2.3.4 從精神層構建護理安全文化（1）加強法律法規和人文知識學習，感悟職業的價值觀和責任感。（2）確立“綠色通道，安全快捷”的團隊工作目標，從形象、服務、溝通、流程、技術、安全等方面制定細則和流程，提升團隊的凝聚力和戰斗力。（3）組織豐富的團隊文化活動，分享喜悅，塑造愛心。（4）搭建學習成長平臺，營造積極進取的文化價值導向。

3 效果

見表1。通過近3年的護理安全文化建設，科室先后獲得市十佳消費者滿意窗口、院優質服務示范科室、安全流動紅旗科室等榮譽。科內護理不良事件的主動上報數有了顯著提高，嚴重護理缺陷明顯下降，護理滿意度穩步提升。

表1 護理安全文化建設實施前后護理安全事件發生及上報情況

4 討論

護理安全文化是通過創造和諧的安全氛圍，對護理人員的安全理念、意識、態度和行為等方面從無形到有形的影響，從而對人的不安全行為產生控制作用，以達到減少護理差錯事故的目的 。建立護理安全文化是評價護理質量，識別預防差錯事故的最重要管理方法 。“針對系統+非懲罰性環境”是醫院安全文化的重要標志，有利于調動廣大臨床一線人員參與醫院風險管理的積極性［3］。從而使醫務人員自覺地遵守規范而避免意外發生。安全文化的研究為醫療機構預防不良事件的發生，提升安全管理水平提供了新的視角［4］。更新護士的安全理念，培養其主動報告意識，采取一定的激勵措施，鼓勵護理人員主動對不良事件進行報告，優化科室護理安全文化環境，提高護士識別護理風險的預警能力，使護理風險預警管理能把對護理安全事件的事后處理變為前饋控制。

［1］ 姜賀，許樂.我院臨床護理人員的患者安全文化現狀的調查研究［J］.護理管理雜志，2011，11（2）118-120.

［2］ 袁曉麗，江智霞，酒井順子，等.臨床護士護理不良事件認知現狀的調查分析與對策［J］.護士進修雜志，2009，24（8）：726-728.

［3］ 劉義蘭，張亮，壬桂蘭，等.對我國護理差錯事故管理的思考［J］.中華護理雜志，2007，42（9）：827-829.

［4］ 許樂，姜賀.臨床護理人員安全文化的現狀與對策［J］.護理學報，2011，18（4A）：40-43.