自擬通腑灌腸湯保留灌腸治療腦出血急性期的療效觀察*

程一升 倪渝鯤 趙元堔

（浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州325000）

腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)常見的危重癥之一，屬于中醫(yī)學(xué)出血性中風(fēng)病范疇［1］，病情發(fā)展迅速，合并多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率和致殘率均較高，嚴(yán)重威脅著患者的生命，給臨床治療帶了極大的困難［2］。該病急性期病死率約為30%～40%［3］。筆者采用自擬通腑灌腸湯保留灌腸的方法 對收治的腦出血急性期患者進(jìn)行了治療，并進(jìn)一步探索自擬通腑灌腸湯的組方特點和通腑灌腸法在急性腦出血患者中的應(yīng)用范圍、指征及療效機制，為基層醫(yī)院更好地開展腦血管病的救治提供有利的實驗支持和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT證實，腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》［4］；（2）所有患者依據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）≥6分，其中意識評分≥1；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均＞8分；（4）中醫(yī)辨證為中風(fēng)腑實證，證見神識昏蒙或有或無、面色漸紅、口干舌燥、煩躁不安、口舌斜、舌強言謇、半身不遂、大便秘結(jié)或不通、小便黃短或發(fā)熱或黑便，舌紅苔黃膩、脈弦滑或數(shù)；（5）簽署知情同意書。

1.2 臨床資料選取2011年3月至2012年3月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦出血急性期患者68例，其中男性38例，女性30例；年齡18～80歲，平均（49.85±12.49）歲；出血類型包括內(nèi)囊型33例，腦葉型21例，腦橋型9例，小腦型5例；平均血腫量（18.29±4.27）mL。按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各34例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療：脫水、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫；保持呼吸道通暢；吸氧；采用自由基清除劑；腦細(xì)胞保護(hù)劑；營養(yǎng)支持、維持水/電解質(zhì)平衡；控制感染。治療組加用自擬通腑灌腸湯保留灌腸，方藥：生大黃10 g（后下），芒硝6 g（沖），虎杖30 g，石菖蒲30 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，丹參10 g。伴血壓持續(xù)較高者加用牛膝15 g，決明子15 g；伴有甘露醇腎損害者加煅牡蠣45 g，槐花30 g；伴有肺感染者加黃芩15 g，魚腥草30 g；伴有高熱者加生地黃15 g，玄參15 g。使用方法 ：煎成100～200 mL的濃縮湯汁，紗布過濾，保留灌腸每日1次，4～10 d為1療程。臨床操作中需注意以下幾點。（1）灌腸藥溫39～41℃為宜，抬高臀部，插肛管10～15 cm，保留時間至少30 min。（2）插管前檢查患者有無痔瘡、肛裂等。（3）氣虛、陰虛、極度衰弱、脫水者禁用或慎用，據(jù)病情以便通為度，不可過瀉。兩組患者療程均為21 d。

1.4 評價指標(biāo)比較分析兩組患者臨床治療效果，治療前后意識狀態(tài)、血腫體積和治療組患者治療前后血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦利鈉肽（BNP）水平，以及患者治療過程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等并發(fā)癥的情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分［5］?；救夯颊呱窠?jīng)功能缺損程度積分減少90%以及以上。顯著進(jìn)步：患者神經(jīng)功能缺損程度積分減少46%～89%。進(jìn)步：患者神經(jīng)功能缺損程度積分減少18%～45%。無變化：患者神經(jīng)功能缺損程度積分減少或增加不足18%。惡化：患者神經(jīng)功能缺損程度積分增加18%或更多。死亡：總有效率以基本痊愈，顯著進(jìn)步與進(jìn)步例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率計算。顱內(nèi)血腫吸收量測定采用多田氏法［6］：血腫最大長徑×最大寬徑×血腫層面數(shù)×л/6），分別于治療前后測量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0軟件。采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較見表1。與對照組比較，治療組患者基本痊愈率和總有效率明顯提高，且無變化和惡化比率均明顯下降（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后GCS評分及血腫量比較見表2。與治療前相比，兩組患者經(jīng)治療后意識狀況評分明顯升高，血腫量明顯下降（P＜0.05）。與對照組相比，治療組患者治療后GCS評分明顯升高，血腫量均明顯下降（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較n（%）

表2 兩組治療前后GCS評分及血腫量比較（±s）

表2 兩組治療前后GCS評分及血腫量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別GCS（分）血腫量（mL）治療組治療前9.38±1.4818.29±7.28（n＝34）治療后13.07±4.37*△9.48±5.07*△對照組治療前9.62±1.2518.42±6.58（n＝34）治療后11.94±3.28*12.07±4.15*△

2.3 兩組治療前后實驗室檢測指標(biāo)比較見表3。與治療前相比，兩組治療后hs-CRP、NSE與BNP水平均明顯降低（P＜0.05）。與對照組相比，治療組治療后hs-CRP、NSE與BNP水平明顯降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后實驗室檢測指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后實驗室檢測指標(biāo)比較（±s）

組別hs-CRP（mg/L）NSE（U/L）BNP（pg/mL）治療組治療前265.16±112.46（n＝34）治療后21.68±9.87*△對照組治療前264.92±109.28 19.15±4.3849.07±9.24 1.37±0.71*△29.58±8.29*△19.18±3.4548.97±8.76（n＝34）治療后34.64±13.49*2.82±0.92*36.76±9.23*

2.4 兩組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。與對照組相比，治療組在治療過程中肺部感染、高熱、應(yīng)激性潰瘍以及癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生情況均明顯下降（P＜0.05）。

表4 兩組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

3 討論

中風(fēng)病急性期，尤其是對出血性中風(fēng)而言，絕大多數(shù)患者開始即有不同程度的大便秘結(jié)或大便困難、舌苔厚膩等腑實證，即使部分患者大便尚通，腑實證不明顯，但后來又會轉(zhuǎn)變?yōu)楦瓕嵳?。根?jù)中醫(yī)學(xué)“肝與大腸通”和“肝寄腑于大腸”之理論，中風(fēng)的發(fā)生與大腸密切相關(guān)。腑氣不通在中風(fēng)病中既是誘發(fā)因素，又可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于病變過程中。故通腑法是治療出血性中風(fēng)中重要的治法之一［7］。藥理研究亦表明，通腑攻下法具有改善人體的新陳代謝，排除毒素，增加胃腸蠕動，降低機體應(yīng)激狀態(tài)，調(diào)整機體神經(jīng)功能，穩(wěn)定血壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，增加腦供氧的作用［8］。中藥灌腸法使藥物吸收完全，生物利用度高，吸收快，顯效速，甚至可與靜脈注射相媲美，且直腸給藥50%～70%藥物不經(jīng)肝臟，直接進(jìn)入大循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，對急癥患者有利［9］。但大承氣湯灌腸，泄下之力太過，易耗氣傷正，且又乏醒腦開竅之功［10］。秉承醫(yī)圣張仲景使用大承氣湯之意，自擬通腑灌腸湯，其中大黃、芒硝以通腑泄熱、軟堅散結(jié)；虎杖、蒲公英清熱解毒；夏枯草瀉肝火；丹參活血止血；石菖蒲醒腦開竅。諸藥合用共奏清熱通腑、涼血醒腦之功。

hs-CRP為心腦血管炎癥病變的標(biāo)志物，能夠反映腦血管病病理方面的炎性反應(yīng)，其還可能參與了局部炎性反應(yīng)而引起的血管損傷。NSE為神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的標(biāo)志酶之一。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元胞體的完整性被破壞后能夠使NSE從缺血損傷的神經(jīng)元內(nèi)漏出，使其進(jìn)入細(xì)胞間隙并可跨越血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)，因此檢測血清NSE水平能夠作為神經(jīng)元損傷的診斷指標(biāo)之一。BNP是由心臟和腦分泌的循環(huán)激素，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)。已有研究表明，BNP與蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死以及腦出血等急性腦血管疾病的診斷、治療以及預(yù)后的判斷均起到了重要的作用。

本研究結(jié)果 表明，自擬通腑灌腸湯對腦出血急性期患者具有顯著的治療效果，臨床應(yīng)用中辨證論治，充分發(fā)揮了中醫(yī)特色。

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