顱腦損傷中樞性高熱患者應用冰毯降溫的影響因素及護理措施

周立民 李黎明 衛曉靜

河南省人民醫院中心ICU 鄭州 450008

冰毯降溫機是利用半導體制冷原理，將水箱內蒸餾水冷卻后通過主機與冰毯內的水進行循環交換，促進與毯面接觸的皮膚進行散熱，以達到降溫的目的。冰毯機上連有肛溫傳感器，可設定肛溫的上下限，根據肛溫的變化自動切換制冷開關，將肛溫控制在設定的范圍之內，尤其對于顱腦損傷患者中樞性高熱時 ，采取冰毯降溫效果顯著。顱腦損傷患者是由于雙側丘腦下部體溫調節中樞損傷所致，特別是視前區體溫敏感神經元病變，引起體溫整合功能障礙，所以下丘腦損傷病人?？裳杆俪霈F中樞性高熱，體溫持續在40～41℃，但發熱時不伴有出汗、呼吸及脈搏增快、皮膚血管擴張等生理性散熱表現，常會出現四肢厥冷，軀干溫暖，皮膚干燥的表現。

重度顱腦損傷、腦血管病及腦部手術侵襲均可引起不同程度的中樞性高熱。高熱可加重腦組織損害，使患者腦血流量增加，腦耗氧量及腦代謝率降低，加劇腦局部溫度升高，造成顱內壓增高引起腦水腫，加重腦細胞損害。通過冰毯降溫可有效降低腦代謝率和腦耗氧量，增加腦組織對缺氧的耐受性，改善細胞的通透性，防止腦水腫發展。相關研究表明，體溫每下降1℃，腦血流量平均減少6%～7%，腦脊液壓力平均下降5.5%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010－01－12統計使用冰毯物理降溫患者共80例，男48例，平均體質量60～110kg；女32例，平均體質量40～100kg，平均年齡20～65歲，其中重型顱腦外傷42例，缺血缺氧性腦病（心肺復蘇術后）6例，高血壓腦出血10例，顱腦外傷合并感染8例，腦腫瘤4例，腦干出血6例，動脈瘤破裂腦出血4例，平均肛溫在39.2～39.8℃，持續時間約2h以上，給予頭頸部、腋窩、腹股溝等處放置冰袋或冰毛巾及藥物應用降溫效果欠佳而應用冰毯物理降溫。

1.2 方法 我科采用河南華氏實業有限公司YBY型醫用半導體亞低溫治療儀。患者平臥在冰毯上，冰毯置于床單的下面，毯面平整無皺褶，將人體溫度探頭置于患者直腸內，用膠布妥善固定。給主機加水口加入蒸餾水至刻度線，正確連接主機側面入水管和出水管接口，接通電源，打開機器開關，設定上限和下限溫度值，一般將水溫設定在8～15℃，毯面溫度設定在35～37℃。當肛溫傳感器感應到人體的實際溫度低于或高于所設定的溫度時，機器會自動停止降溫或自動制冷。

2 結果

80例患者其中75例在使用冰毯后4h體溫可降至38.5℃左右，使用6h后體溫可降至37.5℃左右。3例患者體溫降至35℃或以下，予立即停用冰毯但體溫在1～2h內又迅速上升至39℃或以上，需再次使用冰毯降溫，有2例患者反復使用冰毯降溫4～5次。由此可見，75例患者均達到了降溫效果。

3 影響因素

3.1 患者臥位 患者平臥位時身體的皮膚可與毯面充分接觸，受冷面積最大，所達到的降溫速度是最快的。而身體側臥位時，患者身體與毯面接觸不完全，只有一側的身體與冰毯接觸，受冷面積減少一半而影響降溫效果。

3.2 患者體質量 體質量越重，體溫越高，降溫時間越長。體質量偏重，皮下脂肪肥厚的患者會影響降溫毯冷的傳導，它使傳導速度減慢，增加使用冰毯時間，影響降溫效果。

3.3 患者意識狀態 Glasgow評分低于8分的患者，對于冷熱刺激及感知障礙均受到影響。清醒患者如果難以耐受冰毯設置的低溫，表現為肢體蜷縮，寒戰，而拒絕使用冰毯。而肢體蜷縮時會使受冷面積減少，寒戰時機體耗氧量增加，從而影響降溫效果?；杳曰颊邔錈岽碳じ兄系K，加之疾病引起的低蛋白水腫等并發因素，護理人員如果不能定時給予翻身護理，患者會發生凍傷的危險。再者患者躁動不安時，皮膚不能完全接觸毯面，影響降溫療效。

3.4 藥物應用 很多患者會出現寒戰，可能和降溫速度過快有關，降溫速度以0.5～1℃∕h為宜［1］，對于有些在降溫過程中出現寒戰的患者，可采取靜滴冬眠合劑，呼吸機輔助呼吸的患者可同時使用鎮靜肌松藥物的應用，使骨骼肌完全松弛，避免因寒戰引起的產熱及耗氧增多而影響降溫效果。但有些病人在應用冬眠合劑或鎮靜肌松藥物時，在藥物濃度過大，推注速度過快，用量不準確的情況下，可致患者冬眠過深，從而導致體溫不升。

3.5 冰毯水溫設置 在設置毯溫時應從高到底逐漸降溫。一般是根據患者體溫變化趨勢從37℃開始逐漸調整水溫及病人體溫，部分患者因開始降溫時體溫設置過低而出現體溫不升。

3.6 操作不當 護理人員操作不當，冰毯未鋪平整，水位加高，進出水管位置接反，均會使機器受損，影響正常降溫。

3.7 冰毯鋪墊物厚薄 冰毯平鋪于患者身下，上端鋪棉質床單，如果毯面鋪墊物過厚，則影響水溫的傳導時間，影響降溫效果。

3.8 探頭位置 傳感器的探頭需妥善固定，使之始終與患者腋下皮膚接觸，確保測得值的準確。

4 護理措施

4.1 密切監測患者體溫 在降溫過程中，通過傳感器能隨時得到患者的體溫數值，患者因體溫調節中樞受損，產熱保溫系統失調會出現體溫過低，可導致多系統功能障礙，如血壓下降，加重腦的缺氧性栓塞，呼吸減慢，排除減少，可能發生呼吸性酸中毒，心律失常等并發癥，所以患者體溫低于35℃時禁止使用冰毯，否則會加速機體呼吸、循環、代謝減慢。體溫過高達不到降溫目的，會加速腦水腫的發生，引起顱內壓增高，不利于神經功能回復。因此，在護理過程中，邀嚴密監測體溫，嚴禁體溫忽高忽低，發現體溫異常及時查找原因并處理。

4.2 體位護理 冰毯降溫機是利用半導體制冷原理傳導降溫。在協助患者變換體位時，可選擇每1h變換一次體位，左右側臥位與平臥位交替進行，平臥位時冰毯降溫效果最好，對于肥胖患者，我們可選擇讓患者平臥1h，側臥半小時的方法，增加患者體表面積與冰毯的接觸時間。

4.3 心理護理 對于清醒患者在操作前，操作中的心理護理尤其重要。高熱患者使用冰毯降溫機前要被告知使用冰毯的必要性，并輔助運用冬眠合劑，以減少寒戰的發生，根據患者肛溫的變化緩慢調節冰毯的溫度，盡量使患者在降溫時能夠耐受并主動愿意配合。操作過程中要及時傾聽患者的主訴，主動詢問患者的不適，對降溫機設置作出有效調整。

4.4 皮膚護理 使用降溫機時將冰毯上端平鋪于患者肩部，下端鋪至臀部，冰毯上鋪以毛毯或床單，冰毯不可觸及患者頸部，以免因副交感神經興奮而引起心跳過緩。降溫過程中，如皮膚出現青紫，表示靜脈血淤積，血運不良，應停止使用；如床單潮濕，要及時更換，昏迷病人定時翻身按摩皮膚，1次∕2h，翻身時給予皮膚按摩及局部體療，要檢查全身皮膚情況，防止凍傷和壓瘡的發生。

4.5 探頭位置護理 在降溫過程中，加強巡視，檢查傳感器探頭是否在位，對于煩躁患者要固定妥善，防止在躁動過程中探頭脫出，如有脫出及時調整探頭位置，否則冰毯降溫機感應到會自動停止降溫工作，如探頭脫落，冰毯降溫機會出現報警，使體溫測量出現錯誤，同時將測得的肛溫與腋溫進行對照，以2組溫差不超過1℃為宜［2］。

4.6 水溫的設置 設置毯面溫度時，清醒病人不宜將溫度調的過低，根據體溫變化的趨勢，緩慢調整毯面溫度及水溫，防止因降溫速度過快而出現并發癥。

4.7 復溫的護理 復溫應選擇溫度在22℃～26℃的環境中，對80例病人采用自然復溫法，控制復溫速度，監測體溫1次／h，體溫一般每升高0.5℃需2～3h。復溫過程中仍需適當應用肌松劑及安定等鎮靜劑，控制肌顫。

4.8 針對操作不當加強培訓 重癥監護病房所有儀器均應在使用之前集中培訓，護理人員必須熟練使用各種儀器，以便搶救時做到分秒必爭。實習護生及進修人員應在代教老師帶領下操作各種儀器，以免工作中不必要的差錯發生。

5 小結

綜上所述，對于顱腦損傷中樞性高熱患者，臨床上采用冰毯降溫儀，早期降溫可取得較顯著效果。但由于降溫過程中易受到患者的體位、意識、體型、藥物、探頭位置、操作不當等因素的影響，護理人員要注意采取相應的護理措施，盡量避開影響降溫效果的因素，使降溫取得最大的效果。

［1］劉麗華 .降溫毯控制體溫治療發生危重腦卒發病病人的護理［J］.實用護理雜志，2003，19（5）：9－10.

［2］陳韶雯 .電冰毯應用于中樞性高熱的護理體會［J］.護士進修雜志，2007，22（7）：661.