小切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫及撕脫骨折

盧忠慶 謝浩博 王遠航

小切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫及撕脫骨折

盧忠慶①謝浩博①王遠航①

目的：探討小切口錨釘治療后交叉韌帶附著點撕脫及撕脫骨折的療效。方法：2009年1月-2011年9月采用膝關節后內側小切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫及撕脫骨折26例，其中后交叉韌帶附著點撕脫5例，附著點撕脫骨折21例。結果：所有患者均獲6～18個月隨訪，按膝關節外科臨床評分系統評分得出優良率100%。結論： 膝關節后內側小切口入路錨釘治療后交叉韌帶脛骨附著點撕脫及撕脫骨折，入路安全，創傷小，顯露充分，療效理想。

后交叉韌帶； 撕脫； 撕脫骨折； 小切開； 錨釘

后交叉韌帶損傷多見于交通事故及工業生產中的高能量損傷，約占膝關節所有韌帶損傷的3%～7%。后交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要組織，它的損傷可導致膝關節后直向不穩定，影響膝關節功能。本科自2009年1月-2011年9月采用膝關節后內側小切口錨釘治療后交叉韌帶附著點撕脫及撕脫骨折26例，取得良好療效，現在進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男20例，女6例。年齡18～61歲，平均34.6歲，致傷原因：道路交通傷15例，礦井事故4例，運動傷4例，工地墜落3例。傷后至手術時間為2～5 d。傷后關節疼痛、腫脹、壓痛，后抽屜試驗陽性，正側位X線片顯示脛骨平臺后方撕脫骨折21例，5例為脛骨附著點撕脫。

1.2 手術方法 腰硬聯合麻醉，取俯臥位，屈膝30°位，常規上止血帶，采用膝關節后內側縱行切口，長約6 cm，從腓腸肌內側頭與半腱肌之間分離，將腓腸肌內側頭連同腘血管、神經牽向外側，顯露后交叉韌帶附著點，縱行切開關節囊，顯露脛骨撕脫骨折塊或后交叉韌帶撕脫端，選擇1枚錨釘，對附著點撕脫骨折者，將錨釘植入附著點中心脛骨松質骨內，用細克氏針在撕脫骨折塊上鉆孔，自孔中穿過錨釘尾線，編制縫合后交叉韌帶，對后交叉韌帶附著點撕脫者，修整韌帶斷端，將韌帶附著點處骨面打磨成新鮮粗糙面，置入1枚錨釘于附著點中心脛骨松質骨內，將錨釘尾線與后交叉韌帶編制縫合，曲膝70°做前抽屜位收緊錨釘尾線；對附著點撕脫骨折者將骨塊復位，對附著點撕脫者使韌帶與骨面緊密結合打結固定，沖洗刀口后逐層縫合。

1.3 術后處理 術后24 h應用抗生素預防感染，屈膝20°～30°高分子夾板外固定，術后第2天開始股四頭肌功能鍛煉及下肢肌肉等長收縮練習。4周去除外固定，進行膝關節主動伸屈功能鍛煉，術后6周膝關節屈曲達到120°，可輔以理療、中藥熏蒸等治療。定期隨訪，了解骨折對位及愈合情況。膝關節穩定度及活動度按膝關節外科臨床評分系統評估患肢功能[1]。

2 結果

本組26例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月。患者膝關節穩定，關節屈伸活動良好。膝關節外科評分系統評分(94.6±2.2)分。本組患者刀口均一期愈合，無關節感染，無血管、神經損傷。

3 討論

3.1 適應證 后交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構，它的損傷可導致膝關節后直向不穩，嚴重影響膝關節功能。對二度以內的損傷一般行保守治療，三度損傷及脛骨附著點撕脫骨折則是手術治療的指證。手術方式主要有切開復位內固定及關節鏡下手術兩種。隨著關節鏡技術的成熟，應用關節鏡治療后交叉韌帶損傷及脛骨附著點撕脫骨折逐漸增多，但關節鏡手術對設備、器械及手術者的技術要求高，基層醫院尚未普及[2]。開放手術相對應用廣泛，是目前基層醫院的主要治療方法。固定方法有金屬加壓螺釘、可吸收螺釘、鋼絲、克氏針固定等。金屬加壓螺釘及可吸收螺釘適用于撕脫骨折塊較大者，鋼絲可用于附著點撕脫及附著點撕脫小骨折，但鋼絲易造成韌帶劈裂、鋼絲斷裂、骨折片碎裂等[3]。而克氏針固定骨折塊容易再移位、針尾有刺破血管、神經等危險而很少應用。筆者認為后交叉韌帶脛骨附著點撕脫、脛骨附著點撕脫骨折片小及撕脫骨折片粉碎是錨釘治療的適應證。

3.2 膝關節后內側小切口優勢 該切口創傷小，僅需6 cm左右，脛骨平臺后緣暴露容易且清楚，肌間隙內進行，腘血管、神經與腓腸肌內側頭一起牽向外側，從而避開術野，操作相對安全，手術時間短，瘢痕小，切口愈合快。

3.3 錨釘固定的優點 錨釘是一種較小的植入物，植入處創傷小；錨釘為鈦合金材料，具有良好的組織相容性，無需二次手術取出，省去二次手術費用；所使用的尾線拉伸力是普通縫線的2.5倍，在軟組織愈合過程期間能夠保持長久拉力。錨釘植入撕脫點骨表面下，通過尾線將韌帶與骨表面緊密貼合，愈合后能更好地恢復骨與韌帶解剖連續性[4]。術后可行MRI檢查。

3.4 注意事項 膝關節后內側入路盡管不需要顯露腘血管、神經，但術中牽拉腓腸肌內側頭時如果漂浮，血管、神經有可能會擠壓在腓腸肌與關節囊之間而造成損傷，因而牽拉時拉鉤應緊貼關節囊牽開。對于肥胖難于暴露者可部分切斷腓腸肌內側頭止點增加顯露。后交叉韌帶附著點撕脫處骨面應處理成粗糙面以利于韌帶的愈合。在骨質疏松患者中使用錨釘，由于骨量減少有拔出可能，可通過使用2枚或多枚錨釘減少單釘負荷而減小拔出可能。

參考資料

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[M]. 第4版.北京：人民衛生出版社，2007:738.

[2] 王振奎，朱承濤，孫泰安，等.膝后短橫切口治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(7)：664.

[3] 傅仰攀，黃長明，范華強，等.錨釘系統結合空心釘固定治療后交叉韌帶撕脫骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(1)：74.

[4] 王加寬，李俊，陳智博，等.縫合錨釘技術治療關節周圍撕脫骨折及韌帶損傷[J].實用骨科雜志，2011，17(7)：662.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.073

①山東省臨沂羅莊中心醫院 山東 臨沂 276017

盧忠慶

2012-04-25) (本文編輯：車艷)