先天性腸閉鎖59例的診治體會

甄國志 林冰 李良波

先天性腸閉鎖59例的診治體會

甄國志①林冰①李良波①

目的：探討先天性腸閉鎖的診斷、手術方式。方法：回顧總結分析本院2008-2011年59例先天性腸閉鎖的臨床資料。結果：手術59例，治愈59例，無死亡病例，2例術后腹脹，經保守治療無效，小腸造瘺，半年后二期手術治愈。術后隨訪1～2年，絕大多數無吻合口瘺、腸梗阻等并發癥。結論：正確的早期診斷、合理手術方式、嚴密的術后管理，是提高腸閉鎖治愈率的關鍵。

先天性； 腸閉鎖； 診斷； 手術治療； 并發癥

2008年3月-2011年3月筆者共收治先天性腸閉鎖59例，手術治愈，術后隨訪未見發生腸瘺、腸梗阻等近遠期并發癥。治療效果滿意，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例中，男47例，女12例，平均年齡2.5 d(出生后4 h～5 d)，體重1.6～3.8 kg，低體重兒6例。根據Cross分型，Ⅰ型13例，占22%，Ⅱ型15例，占25%，Ⅲ型26例，占44%，Ⅳ型5例，占8.5%。空腸閉鎖18例，占30%，回腸閉鎖38例，占64%，結腸閉鎖3例，占5%。本組合并Meckel憩室5例，環狀胰腺1例，腸旋轉不良4例，尿道下裂2例，多發性小腸閉鎖5例，先天性心臟病2例。

1.2 臨床表現及診斷方法 患兒主要癥狀為出生后頻繁嘔吐、腹脹，大多數無正常胎便排出或排少量白色黏液。產前B型超聲檢查顯示胎兒腹腔上部有多個擴張的腸液性區或囊性包塊；腹部立位片示見多個氣液平面，結腸不充氣；碘油造影顯示梗阻近端腸管明顯擴張，呈盲端，鋇劑灌腸示：胎兒型結腸或左半小結腸。

1.3 方法 本組59均手術治療，其中行隔膜切除、腸管縱切橫縫術13例；腸切除端端吻合44例；腸造瘺術，二期手術2例。

2 結果

一期手術治愈存活57例，無死亡病例，2例術后腹脹，經保守治療無效，小腸造瘺，半年后二期手術治愈。術后隨訪1～2年，絕大多數無吻合口瘺、腸梗阻等并發癥。治療效果滿意。

3 討論

先天性腸閉鎖是一種嚴重的先天性消化道畸形，是新生兒主要急腹癥之一[1]。近年來有人認為，妊娠中后期胎兒消化道的某種獲得性病變可影響消化道血運，發生腸管無菌性壞死與修復的理論能解釋大多數小腸及結腸閉鎖發生的原因[2]。

患兒主要癥狀是出生后頻繁嘔吐、腹脹，大多數無胎便排出或排少量白色黏液。腹部立位片示腸梗阻表現，結腸不充氣；碘油造影顯示梗阻近端腸管明顯擴張，呈盲端，鋇劑灌腸示胎兒型結腸或左半小結腸，超聲檢查：產前作B超檢查，對診斷胎兒小腸閉鎖很有價值[3]，本組4例通過B超在產前得到診斷，使患兒較早得到治療。

手術是治療腸閉鎖唯一有效的方法。手術切除病變腸段，盡快恢復消化道的暢通性和連續性，這對挽救小兒生命極為重要。對于膜狀閉鎖行隔膜切除，腸管縱切橫縫術。對于Ⅱ、Ⅲa型由于閉鎖小腸的近端高度擴張，腸腔寬 并且腸壁肥厚，遠端則細小、腔窄，當切除病變腸段后將小腸近端和遠端吻合十分困難。在腸切除、吻合前要仔細檢查各段腸管是否通暢，一般用生理鹽水100 ml注入腸管內觀察液體在腸腔內流動變化。在充分保護好腸系膜血運的 提下，將閉鎖近端和遠端腸管分別切除20 cm和5 cm，用5-0可吸收線行長斜面單層端端吻合術，不僅保留了側側吻合術式吻合口大的特點，同時又滿足了端端吻合術式符合正常生理的要求，有效避免了盲袢綜合征或吻合口折疊現象。應當引起注意的是，如果條件允許，應盡可能多地切除近端擴張的腸管，主要是因其過度擴張腸壁薄、血運差。另外，近年來對腸閉鎖的病理學研究已證明，近端擴張的腸壁肌間神經叢及神經節細胞明顯減少[4-5]。本組2例，術中切除擴張腸管不充分，術后出現腹脹，經保守治療無好轉，行小腸造瘺，半年后再次行腸切除、吻合術治愈。

對蘋果皮樣(Apple-Pee1)閉鎖手術，裁剪近端擴張空腸尾狀成形，與遠端腸管行端端或端斜吻合，吻合口采用單層間斷黏膜內翻法縫合，吻合后仔細理順腸管走行方向，謹防發生扭轉。多發性閉鎖手術，手術原則是妥善處理近端擴張腸管，最大限度保留小腸，尤其是保留末端回腸和回盲瓣。末端回腸吸收脂溶性維生素，并擔負膽鹽腸肝循環功能。回盲瓣不僅防止結腸內容物反流，同時延長食物滯留于回腸內的時間，有利于營養物質的吸收。切除回盲瓣相當于切除50%的小腸。閉鎖僅數處且距離近者，可將閉鎖段全部切除再行一期腸吻合術。閉鎖多處且距離較遠者，只切除每個閉鎖盲端，作多個吻合口。術后處理：(1)一般治療：術后應將病兒置于保溫箱內，保持穩定的溫度和濕度。(2)胃腸減壓：保持胃腸減壓通暢，減輕病兒腹脹。(3)營養支持：每天經靜脈補給水、電解質及靜脈高營養液。一般于術后7～14 d，腸道功能恢復后才能經口進食，喂奶量可逐漸增加，自開始喂奶后經過4～5 d，一般可恢復正常喂養。Apple-Peel閉鎖和多發性閉鎖則需TPN(7～14 d)。TPN期間密切觀察血象、血液生化、血氣分析、肝腎功能、黃疸情況及靜脈導管并發癥的發生，給予合理的防治。(4)抗感染：手術后數天內給維生素B、C、 K以及抗生素，間斷輸全血、血漿或白蛋白，以防切口感染，保證其良好愈合。(5)促進腸道功能的恢復：手術第7天開始，可用溫鹽水10～15 ml灌腸，2～3次/d。早期準確的診斷，合理的手術方式，嚴謹的術后處理對于預防并發癥、提高治愈率具有十分重要意義。

[1] 劉鈞澄，李桂生.現代小兒外科治療學[M].廣州：廣東科技出版社，2003：164-170.

[2] 李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：702-711.

[3] 張玉林，馬汝柏，王崢嶸，等.超聲診斷腸旋轉不良[J].中華超聲影像學雜志，2000，9(21)：225-227.

[4] Schaart M W， Yamanouchi T， Nispen D J.Does small intestinal atresia affect epithelial protein expressinon in human newgron[J].J Pediaetr Gastroenterol Nutr，2006，43(5)：576-583.

[5] 付軍，王練英，李正.先天性腸閉鎖病理組織學研究[J].中華小兒外科雜志，1997，18(2)：B85-86.

Clinical Analysis of 59 Cases of Congenital Intestines Atresia

ZHEN Guo-zhi，LIN Bing，LI Liang-bo.

Objective:To discuss clinical diagnosis and surgery way of congenital intestines atresia.Method:59 cases of congenital intestines atresia from 2007 to 2011 were analyzed.Result:59 cases had got surgery and were cured ,no case died.2 cases treated with small intestine fistulation because of postoperative abdominal distention.After the technique makes a Follow up of 1-2 years,no complication occurred ,such as Anastomotic fistula,intestinal obstruction,and so on.Conclusion:The correct early diagnosis,the reasonable surgery way, the strict postoperative manage,are keys to enhance the cure rate.

Congenitalness; Intestines Atresia; Diagnosis; Surgery treatment; Complication

Maternal and Child Health Hospital of Shunde,Foshan 528300,China

Medical Innovation of China,2012,9(23):099-100

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.064

①廣東省佛山市順德區婦幼保健院 廣東 佛山 528300

甄國志

2012-06-25) (本文編輯：郎威)