全程溫法治療肺間質纖維化的臨床體會※

● 蘭智慧 張元兵 朱 偉 劉良徛▲

肺間質纖維化目前是一種病因及發(fā)病機制尚未明確并缺乏治療手段的致命性彌漫性肺間質疾病，其西醫(yī)治療以糖皮質激素和細胞毒類藥物為主，但療效甚微，患者確診后平均存活期為2～4年，5年生存率為 30% ～ 50%［1－2］。近十年來，中醫(yī)藥在防治肺間質纖維化取得了一定的進展，顯示出良好的前景，但迄今仍未形成統(tǒng)一的中醫(yī)治療方案［3］。筆者通過十余年的臨床實踐逐漸認識到肺間質纖維化當屬于中醫(yī)“肺痿”范疇，其證候的基本特征是虛實夾雜，陽虛寒凝為本，痰滯血瘀為標，從而提出溫法應貫穿本病治療的全過程，驗之臨床，取效甚好。現(xiàn)不揣粗陋，將臨證體會介紹如下，以就正賢達。

1 肺臟的生理特性和肺間質纖維化的病機特點是全程溫法立法的理論基礎

肺為華蓋、嬌臟，為清虛之體，性惡寒而喜溫潤。肺體屬金，體寒且畏寒，寒為陰邪，寒邪襲肺，同氣相求，故寒邪易傷肺。經(jīng)典醫(yī)籍對此多有闡述，《素問·宣明五氣篇》曰:“五臟所惡，肺惡寒。”《靈樞·百病始生》亦云:“重寒傷肺。”《靈樞·邪氣藏腑病形》曰:“形寒飲冷則傷肺。”《醫(yī)學源流論》說:“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出。”近代醫(yī)家洪廣祥教授根據(jù)以上理論及多年臨床實踐提出“治肺不遠溫”之學術觀點，強調慢性咳喘病的治療須以溫陽散寒、化痰行瘀為主，療效甚佳［4］。

肺間質纖維化為西醫(yī)學病名，中醫(yī)學文獻雖無此名稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，目前認為屬于“肺痿”范疇［5－6］。至于肺痿的病因，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中指出:“熱在上焦者，因咳而為肺痿。”“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何·師曰:為肺痿之病。”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”說明肺痿病因有寒熱之分:一者由于“重亡津液”，津液傷則陰虛，陰虛則生內熱，內熱熏灼肺部，從而形成虛熱肺痿;一者所謂“上虛不能制下，此為肺中冷”，由于上焦陽虛，肺中虛冷而痿。通過長期理論探索及臨床實踐研究，我們認為，臨床以上焦陽虛，肺中虛冷所致的肺痿較為多見，究其理由有:(1)虛冷肺痿多見于素體陽氣不足，或因慢性病病程日久，內傷久咳、久喘等耗氣傷陽，終致陽虛肺冷;(2)虛熱肺痿遷延日久，陰傷及陽，致肺陽虛有寒，失于濡養(yǎng);(3)由于患者長期久咳或大病久病之后，肺陽受損，母病及子，子病及母，累及脾腎，肺虛不能布津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，津液凝聚生濕化痰;肺不能主氣，不能助心行血，血行不暢，停而成瘀;痰、瘀俱為陰邪，進而更傷陽氣。綜上可見，該病的病機關鍵是虛實夾雜，本虛標實，本虛是肺陽虛衰，標實是痰瘀互結。

痰濁瘀血相互膠結為肺間質纖維化的基本病理因素［7］。本病起病多隱匿，早期癥狀不明顯，可表現(xiàn)為干咳、氣短等，常呈進行性加重，至后期可見肺、脾、腎三臟俱損，甚至可累及心臟，病機特點以陽氣虛(肺脾腎三臟俱虛)為主，痰濁瘀血阻滯脈絡，肺失宣降加重惡化，以致肺葉萎弱不用，成為重候，出現(xiàn)咳嗽、喘憋、乏力、消瘦等癥，其胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影，或為彌漫性斑點結節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結節(jié)狀陰影，嚴重者出現(xiàn)蜂窩肺，肺彌散功能減退。而這些改變即使經(jīng)過規(guī)范的現(xiàn)代醫(yī)學治療，也難以逆轉病情進展。由于痰邪具有重濁黏膩的特性，使之病勢纏綿難愈，加之瘀血使得氣血逆亂，病情復雜，故治療難度大。而肺陽氣虛所導致痰凝血瘀的肺間質纖維化這種病理狀態(tài)，與外科所論“陰疽”十分相似，故我們認為肺間質纖維化的本質是一種出現(xiàn)在肺臟的“陰疽”。《血證論》指出:“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”明代李梃《醫(yī)學入門》云:“痰與淤血礙氣，所以動則喘急”，綜上，我們認為，痰濁瘀血既是肺間質纖維化病理產(chǎn)物，又是病情加重因素，而外邪侵襲是病情惡化的誘因。

2 肺間質纖維化臨床分期和全程溫法的遣藥處方規(guī)律

至于肺間質纖維化的治療，孔祥文根據(jù)該病發(fā)生發(fā)展的病理過程，分三型進行治療［8］。王海彤等認為該病可分輕、中、重三期來辨證治療，亦有挾發(fā)作與慢性遷延之分［9］。崔紅生在治療肺間質纖維化時，主張急性發(fā)作期辛以通絡;慢性遷延期通補肺絡;晚期注重從痿論治;繼發(fā)性肺纖維化早期注重從毒論治，所以按病程進展可將肺間質纖維化分為急性發(fā)作期和慢性遷延期［10］。

我們通過長期的臨床實踐認識到:肺間質纖維化雖然有急性發(fā)作期與慢性遷延期之分，但治療應靈活處理好疾病之標本緩急。肺間質纖維化患者在急性發(fā)作期可能出現(xiàn)熱象，或氣陰虧虛甚至熱毒之象，須知此“熱”是因陽氣虛衰致痰濁、瘀血內生，進一步導致或痰濁壅阻，或痰瘀阻塞，壅遏日久而成。因陽氣不振者，痰瘀難蠲，郁熱則定難退，此時只須在治本的基礎上兼顧治標，方中稍佐清熱藥即可，絕不能單行大劑苦寒清熱之品，以免陽氣更傷，病邪難除［11］。即使患者兼挾外邪，也不能一味的祛邪，一味的祛邪必然損傷人體正氣，致使肺陽更衰，痰瘀更壅;治療應在溫陽散寒、化痰行瘀的基礎上，加用疏散外邪之品則可。因此，肺間質纖維化在其發(fā)生發(fā)展過程中，由于患者所處的階段不同，其兼挾證可不盡相同，但“陽虛寒凝、痰滯血瘀”則是其共同病機，故我們主張“溫陽散寒、化痰行瘀”為肺間質纖維化全程總的施治原則。

據(jù)此理論，我們自擬“溫肺化纖湯”作為治療肺間質纖維化的基礎方，該方由古方“陽和湯”加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成。方中重用熟地黃溫補營血，用鹿角膠補髓生精，助陽養(yǎng)血。二者配伍大補陰血，并寓“陰中求陽”之意。陽得陰助，而生化無窮，使溫陽之功速達。以炮姜炭、肉桂、麻黃、白芥子等溫熱之品為佐，其中肉桂與炮姜炭配伍，二藥均入血分而溫經(jīng)散寒，又可引熟地、鹿角膠直達病所，故二藥溫經(jīng)通脈，使經(jīng)絡、血脈、肌肉得溫，而寒邪自除。麻黃辛溫宣散，用于發(fā)越陽氣，以驅散在皮表之寒邪;白芥子辛溫宣通，除濕祛痰，常用于寒痰濕滯、痰氣阻塞之證。麻黃、白芥子合用能使血氣宣通，使鹿角膠、熟地黃滋膩之品補而不滯。因此，從本方配伍組方上看，從筋骨、血脈、肌肉、經(jīng)絡、皮里膜外到皮表均有藥物作用，使寒邪無稽留之所，對氣血虛寒凝滯之疾有“陽和一轉，寒凝悉解”之效［12］。加用桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲，全方共奏溫陽散寒、化痰行瘀之功。十多年的臨床實踐證實，溫肺化纖湯治療肺纖維化療效令人滿意［13］。小規(guī)模的臨床單盲研究也顯示溫肺化纖湯聯(lián)合糖皮質激素治療肺纖維化療效優(yōu)于單用糖皮質激素。

3 全程溫法治療肺間質纖維化臨床應用舉例

案1 病案號215473，梁某某，女，73歲，2012年 6月 12日初診。

患者訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后尤甚，上一層樓即需休息，并出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主。無咳血，無胸痛，遂就診于某省三甲醫(yī)院，行胸部CT檢查提示間質性肺炎。肺功能提示彌散降低。因患者既往有糖尿病史10年，骨質疏松病史20余年，不宜予糖皮質激素治療，特來我院尋求中醫(yī)治療。入院見:胸悶氣促，活動后尤甚，咳嗽，以干咳為主，頭暈，口干，口苦，畏寒，夜間汗多，納可，睡眠一般，二便平，舌暗紅，苔白，脈沉細。查體:兩胸廓對稱，肋間隙不增寬，兩側語顫對稱，叩診清音。聽診雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及velcro啰音。入院后檢查:血氣分析:PH 7.39，二氧化碳分壓50mmHg，氧分壓 46mmHg。中醫(yī)診斷:(1)肺痿;(2)肺衰;(3)消渴;(4)痹證。西醫(yī)診斷:(1)肺間質纖維化;(2)Ⅱ型呼吸衰竭;(3)2型糖尿病;(4)骨質疏松。中醫(yī)辨證屬:陽虛寒凝，痰瘀阻絡。治以溫陽散寒，化痰行瘀，方選溫肺化纖湯加減。處方用藥如下:熟地黃 20g，肉桂 4g，鹿角霜 15g，炮姜10g，麻黃 10g，白芥子 10g，炙甘草10g，土鱉蟲 10g，桃仁 10g，紅花10g，川芎 10g，地龍 10g，大黃 10g。患者堅持服用上方，于2012年6月29日病情改善出院。出院時見:偶有咳嗽，咳少許粘痰，活動后胸悶氣促明顯改善，頭不暈，口干，口苦，畏寒，夜間汗出等癥緩解，納可，夜寐安，二便平。舌暗紅，苔白，脈沉細。出院后一直堅持在門診服用原方治療，尚能操持家務。

案2 病案號205568，男，38歲，2012年1月30日初診。

患者訴于2年前出現(xiàn)咳嗽氣喘癥狀，以干咳為主伴白色泡沫痰，晨起咳甚，氣喘以上樓時及快步行走時較明顯。曾于當?shù)蒯t(yī)院診治后咳嗽癥狀稍減輕，但干咳仍持續(xù)存在并反復加重。此次就診緣于10天前受涼，診時患者干咳伴白色泡沫痰，呼吸氣急，呼多吸少，形體消瘦，惡寒無汗，目赤充滿血絲，舌質淡暗，苔薄白，脈細弦。實驗室檢查:胸部CT示:符合臨床肺間質纖維化改變;血沉:26mm/h;C反應蛋白:10.17mg/L;血氣分析:PH 7.41，二氧化碳分壓46mmHg，氧分壓 63mmHg;肺功能提示:(1)肺功能中度下降屬限制性通氣功能障礙;(2)小氣道功能異常;(3)彌散功能下降;(4)最大通氣流量下降;(5)殘氣比升高。查體:胸廓無畸形，雙下肺可聞及Velcro啰音。患者曾從事油漆粉刷工作數(shù)年。中醫(yī)辨證屬:陽氣虛衰，痰瘀阻肺。治法:溫陽散寒，化痰行瘀，方選溫肺化纖湯加減:熟地黃 20g，鹿角霜 15g，肉桂 4g，炮姜 10g，生麻黃 10g，白芥子 15g，炙甘草 10g，地龍 10g，土鱉蟲 10g，川芎 10g，桃仁 10g，紅花 10g，7 劑。二診:干咳癥狀緩解，白色泡沫痰量減，無惡寒癥狀，效不更方，叮囑患者繼續(xù)服原方。一個月后隨診復查，患者干咳癥狀明顯緩解，無明顯胸悶氣喘，上樓氣喘癥狀亦不明顯，血沉和C反應蛋白均在正常范圍，血氣分析:PH 7.36，二氧化碳分壓43mmHg，氧分壓80mmHg，病情控制穩(wěn)定，患者重返工作崗位，囑繼續(xù)服原方。

按 病案一患者屬慢性遷延期，究其病機當屬陽虛寒凝，痰瘀阻絡，治以溫陽散寒、化痰行瘀，方選溫肺化纖湯，效果甚佳;病案二雖屬急性發(fā)作期，我們臨證之時，亦抓住“陽虛寒凝、痰滯血瘀”之病機，秉承“病痰飲者，當以溫藥和之”，“瘀血為陰邪，非溫不散”之古訓，以溫陽散寒，化痰行瘀為法，方選溫肺化纖湯治療，療效確切。兩例患者均未合用西藥，理法方藥一氣呵成，效如桴鼓，其機理值得進一步深入探討與研究。

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