黃文政教授三焦學術思想論治腎病探討※

● 王耀光 黃文政

黃文政教授在治療腎臟病方面非常注重疏利少陽。在中醫“少陽主樞”、“三焦者決瀆之官，水道出焉”等理論的基礎上，提出少陽三焦樞機不利為腎臟疾病的關鍵病機。黃教授將少陽三焦這種整體疏導調節作用稱之為“三焦網絡調節機能”:心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之運化，腎之蒸騰氣化，正常水液代謝，血液運行無不依賴少陽三焦這種網絡調節機能。若少陽三焦樞機不利，則氣化功能受阻，肺、脾、腎三臟功能失司，臟腑升降功能失常，水液代謝障礙，導致輸布、排泄不利，清濁不分，水液潴留，精微物質外泄，血運遲緩等一系列病理改變。在治療中應重點發揮少陽三焦的整體疏導調節作用，通過疏利少陽三焦，使氣機得以樞轉，臟腑功能得以協調，從而恢復人體內環境動態平衡。故以疏利少陽法為主，融益氣養陰、清熱利濕、解毒泄濁、活血化瘀為一體，取得了良好臨床療效。研制的腎疏寧方［1－3］、腎炎 3 號方［4］等在治療IgA腎病、慢性腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、慢性腎衰竭等腎臟疾病方面都體現了“疏利少陽、標本同治、整體調節”的指導思想。這些方中用柴胡輕清升散，善于疏肝，解少陽氣郁，同時柴胡能“主心腹腸胃結氣”;黃芩苦寒清降，與柴胡配伍，一升一降，使少陽之氣得以條達疏暢。疏利少陽，清解郁熱，暢達三焦，樞轉氣機，恢復三焦的網絡調節機能。并以生黃芪、黨參補肺脾之氣，女貞子、山茱萸益肝腎之精，扶正以祛邪;以山楂、生側柏、地錦草、白花蛇舌草、扁蓄清熱利濕，丹參、鬼箭羽、益母草活血化瘀，以解毒泄濁。既有整體調節，又含對因治療，立法全面，選藥精當，療效確切。并在臨床治療時注重三焦分治辨證:上焦重肺，中焦重脾，下焦重腎。《內經》云:“少陽屬腎，上連于肺，故將兩臟。”揭示了少陽樞機功能對于腎之氣化、肺之宣肅，乃致一身氣、火、水的升降出入來說具有重要意義。少陽樞機不利，氣、火、水都為之郁，則可致臟腑功能失調，三焦水道不利。水腫、淋濁、尿血、癃閉、關格，變證叢生。由此，我們有理由認為:少陽樞機不利是慢性腎臟病發生、發展的重要病理環節。治法當然就應該疏利少陽氣機，清解少陽郁熱，滲利三焦水濕。

1 疏利三焦的重要性

1.1 三焦與命門相火的關系 中醫“命門—元氣—三焦”理論創說于《難經》，其理論核心認為，元氣(原氣)是人生命的根本，它源于先天，系于命門，通過三焦輸布全身，以激發、維持各臟腑經絡組織的生理活動和機體防御外邪的功能。人身之火有君火和相火之分。《醫宗金鑒》曰:“君火……君主一身之火，相火……宣布一身之火。”相火和君火相對而言。相火無定位，亦無定體，隨所寄臟腑發揮作用，但其中命門之火是相火之源，而三焦為相火之用，相火發于命門，暢行三焦，內寄于肝膽、心包、脾胃諸臟腑之間。所以相火必須以疏通泄暢為先決條件［5］。王叔和《脈訣》言:“命門配三焦屬相火。”孫一奎則反對命門配三焦屬相火論，他指出“手少陽三焦與手厥陰心包絡表里相配，三焦主氣為表，心包絡主血為里，二者同屬相火。”章虛谷《醫門棒喝》言:“三焦者，相火用事，腐熟水谷，而化精微，生津液而通水道，故名為焦，取火熟物之義，相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混。”三焦為水氣通利之道，君相火的宣布有賴于三焦的通利。君相火亦賴于三焦通行水谷精微而得濡養，制約其妄動。三焦的功能是通行氣血，濡養全身，調和人體內外環境的物質及能量轉變的吸收和利用。《靈樞·本臟》也認為三焦之道會通于腠理、溪谷，人身氣、水得以布達，人體分肉得以溫養，人之骨節得以清潤;三焦之道和于臟腑，氣、水得以布散至臟腑而用其調養［6］。

由此可見疏利三焦的重要性。三焦作為氣機升降出入之通道，唯有清利上中下三焦，讓邪有出路，標本同治，治本為主，最終使元氣得充，清氣得升而濁氣得降，三焦通暢，氣機得行，君相之火宣布有節，則諸癥皆除。《難經》中“命門—元氣—三焦”理論形成對現代疾病的發生發展及臨床的治療有著深刻的指導意義。由于疾病可以直接損傷元氣或通過五臟系統病變進而耗損元氣，其病變范圍可涉及三焦多臟腑系統，由此提示我們臨床治療疾病應在本著疏利三焦氣機的同時，兼有辨證固本的指導思想。即為提出“攻補兼施、破立并存”的概念提供理論基礎。

1.2 辨治少陽三焦病證當以疏利為主 疏利一詞是在明·李中梓的《醫宗必讀》治泄九法中提出的。《素問·至真要大論》云:“……通因通用。必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。”“通因通用”是以通治通，利用通利藥治療具有實性通泄癥狀的病癥。是以“通”為表象，“不通”為其病理本質的病證，需要“先其所因”，采用疏通之法，驅除邪氣，最終使“氣和”病已。這作為一種辨證思路，為其奠定了疏利法的理論基礎。

“疏”，古義清洗，洗滌。《國語·楚語》:“教之樂，以疏其穢而鎮其浮。”韋昭注:“疏，滌也。”在《辭海》中解釋為:①開浚，疏導，去掉阻塞使通暢。《荀子·成相》:“北決九河，通十二渚，疏三江。”②開拓，消除。③雕刻。④分，分予。《淮南子》、《史記》中有記載。⑤撤退。⑥稀疏，不密。《老子》:“天網恢恢疏而不漏。”⑦通“疋”，赤腳。《說文解字》:“疏，通也。”《國語·周語》—疏為川谷，以導其氣，注:“通也”。《孟子·滕文公上》:“禹疏九河。”《史記·河渠書》:“水之利害，自古而然，禹疏溝洫，隨山浚川。”

“利”在《辭海》中解釋為:①古義為迅速，快;②吉利，順利;③方便，適宜;④勝過;⑤順應;⑥利用;⑦富饒。《辭海》中對“疏利”一詞的解釋為疏泄。亦有醫家提出應用“疏理”三焦，然疏理①《周禮考工記》作紋理粗糙，機理粗疏不緊密;②修理;③疏通整理。即重在“理”字。亦有“疏通”，《辭海》描述為①通達;②疏浚，開通;③貫通，流通，暢通，等。

由此可見“疏利”一詞具有疏導開通，使道路暢通之義。與張少聰［7］提出的“通利三焦法”涵義接近，他提出方用五苓散加減。三焦水道當以通利為主，則水液氣機運行通暢;而作為少陽樞機，機體水液、氣機之樞紐，在機體無論生理、病理整體調節方面起著承上啟下的重要作用。若三焦不利，則氣化不利，水濕停聚而三焦壅滯，變生百病，雖與肺失宣降、肝失疏泄、脾失運化等密切相關，然其根本在于腎陽虛損，少陽樞機不利，氣化不及，三焦道路不通。

故三焦氣機順暢即為“疏”，三焦水液代謝正常即為“利”。

《傷寒論》中小柴胡湯是少陽證代表方，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗組成。本方可分三部分:柴胡、黃芩清解少陽邪熱;人參、炙甘草合大棗益氣和中;半夏、生姜和胃止嘔。三部分相合，集苦降、甘調、辛開于一方，屬和解法，為和劑。諸藥寒熱補瀉并用，攻補兼施，疏利三焦，調達上下，宣通內外，和暢氣機。《傷寒論》曰:“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”說明小柴胡湯證的特征具不典型性，有是證便用是方，故臨證之時應緊扣病機。在認識到少陽三焦在人體生理、病理上的重要性后，醫家對小柴胡湯的加減運用頗為廣泛，并進行了越來越多的深入研究和認識。小柴胡湯證并非是少陽病證，而只是少陽病中的一個證型［8］。然小柴胡湯具有驅邪和扶正兩方面的組方特點［9］，所以后世醫家研究全方祛邪扶正，和解樞機，具有疏利三焦、宣通內外、調達上下、和暢氣機的作用，更能靈活化裁用于臨床多種疾病的治療。

2 三焦網絡學說與疏利少陽法

黃老吸收張鏡仁等前輩的經驗，提出三焦是一個協調臟腑經絡功能和信息傳導的龐大而又復雜的網絡系統，類似于現代醫學的神經－內分泌－免疫網絡［10］。黃老的三焦網絡學說可從以下三方面進行論述。

2.1 三焦的物質基礎 三焦作為一個有功能作用的臟腑，必然有其物質基礎，那么這個物質基礎又是什么呢?三焦之“焦”本作“膲”，而通作“焦”，《辭海》中膲(jiao焦)有“一、中醫學名詞‘三焦’的專字;二、肉不滿殼”之解。《淮南子·文天訓》從月之盈虧觀察魚類和螺蚌類動物的腦和軀殼中軟組織的虧缺。高誘注解膲為“肉不滿”。不滿之肉是指與肌肉不同的膠軟不實之肉，古人對此組織視同脂膜類，如膏肓、膜原，以及肌膜、筋膜、脂膜、臟腑器官之膜、腹膜、胸膜等統稱為膲。古人說的“三”是表示事物的復雜，三焦就是復雜的膲。由于它在皮膚、肌肉、臟腑之間幾乎無處不有，既與臟腑經絡密不可分，又是獨立于臟腑經絡之外的遍布于全身的一個龐大復雜的網絡，這就是其物質基礎。

2.2 三焦的功能系統 三焦具有通行元氣、運行水谷、決瀆水道等多方面的功能，而三焦功能活動是呈網絡系統狀態的。以三焦為核心，以腎為基礎，構成的三焦功能系統有三:腎—三焦元氣運行系統、肺脾腎—三焦水液系統和心肝腎—三焦相火系統。

2.2.1 腎—三焦元氣運行系統《難經·六十六難》云:“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行元氣，經歷于五臟六腑”。《本草綱目·果部·胡桃》:“三焦者原氣之別使也，命門者，三焦之本原，蓋原委一也。”命門既通則三焦利。以上論述表明，元氣依賴腎中精氣化生，生成后通過三焦分布全身，內至臟腑，外達肌膚，推動人體生長發育，溫煦和激發各臟腑的功能活動。元氣是人體生命活動的原動力，是維持生命活動的基本物質，因而以腎為根本的三焦元氣通行系統對人體的生理和病理具有重要作用。

2.2.2 肺脾腎—三焦水液系統《靈樞·本臟》:“腎合三焦膀胱。”《素問·靈蘭秘典論》:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《素問·經脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”由此可見，人體水液的運行，由胃受納，然后通過脾的運化而布散，再經肺的通調、腎的氣化作用，通過三焦的通道，經膀胱排出體外，形成了一個完整的肺脾腎—三焦水液代謝系統。水液代謝一方面將水液中的有用之物敷布全身，另一方面將代謝的廢液排出體外。而三焦在這一系統中起著疏導、調節平衡的關鍵作用。

2.2.3 心肝腎—三焦相火系統相火理論源于《內經》，《素問·天元紀大論》:“少陰君火，少陽相火”。張元素《臟腑標本虛實寒熱用藥式》提出:“命門為相火之源……主三焦元氣。三焦為相火之用，分布命門元氣。”心為君火在上(心包亦為相火)，肝寓相火為中，腎為命門相火在下，形成心肝腎—三焦相火系統。腎與命門相火為心肝腎—三焦相火系統之根，三焦則為相火運行之道路。

以上三個系統將機體各臟腑聯系起來，形成一個完整的有機整體，三焦利則一身上下左右皆通，三焦塞則氣血壅塞水液不行。

2.3 疏利少陽三焦法的臨床應用三焦之所以重要，是因為三焦既是以五臟六腑為基礎，又是處于五臟六腑之上的調節系統，起到對整個機體的網絡調節作用。三焦主導氣化，它既包含了心肺的氣化，脾的氣化，肝腎的氣化，又涵蓋了整體氣血津液的運行和調整，所以它是一個調節系統。從三焦氣化學說來講，氣化不利，主要是肺脾腎這三臟出了問題，而肺脾腎聯絡的通路在于三焦。所以疏利少陽，主要是調理三焦氣化。黃老用柴胡、黃芩為主的小柴胡湯進行研究，就小柴胡湯而言，柴胡、黃芩和解表里，沒有調節氣化的作用，但由小柴胡湯合五苓散組成的柴苓湯，則變和解表里為調節氣化的作用［11，12］。

黃老根據這個變法，廣泛用于臨床，療效顯著。黃老認為，慢性腎臟病的病機以氣陰兩虛證最為突出，或兼濕熱，或兼瘀血，故臨床治療以柴苓湯疏利少陽為基礎，并融益氣養陰，清熱利濕，活血通絡等諸法為一爐。運用此法，單純中藥治療256例慢性腎炎患者，總的有效率達87%，完全緩解的達到34%［3］。

在慢性腎衰的治療上，黃文政教授認為慢性腎衰的病機是脾腎虛損，陰陽氣血不足，氣機升降功能失常，而致濁邪潴留，壅塞三焦，其病程演變的一般規律，起始為脾腎功能出現不同程度的減退或失調，繼之正虛邪實，寒熱錯雜機體呈現陰陽表里上下一派紊亂，最終精氣耗竭，氣血離守，臟腑功能全面衰敗。在疾病整個過程中，無論標本緩急均與中焦脾胃密切相關，脾胃為轉樞，中運失健，濕濁內生，樞機不利，則上焦霧露彌漫，痰濁壅塞，凌心迫肺;下焦通調失司，清濁不分，濕濁阻瀆，故中焦脾胃對全身代謝有舉足輕重的作用。把握中焦這一環節，對病勢之消長進退將產生直接影響。扶正祛邪是其總的治則，調理脾胃是其權益之計，通腑瀉濁、活血化瘀為祛邪關鍵。治療上擅用扶正祛邪、調理脾胃、通腑瀉濁、活血化瘀四法。黃老創扶腎液用于治療慢性腎功能不全［13］。

3 結語與展望

黃文政名老中醫將中醫的“三焦主樞”理論進一步發揚，并對此提出“疏利少陽三焦”治療大法，指導臨床起到事半功倍的效果。圍繞此學術思想體系，數十年來黃文政教授作了大量的臨床研究和實驗研究工作，指導碩士、博士研究生開展了近10項科學研究，并取得許多研究成果，為我們探討其“三焦理論”奠定了扎實的前期工作基礎，值得進一步深入研究和發揚。

［1］張麗芬，黃文政.腎疏寧的組方思路及防治腎小球硬化的機制分析［J］.天津中醫學院學報，2005，24(1):1 －4.

［2］王耀光.乙型肝炎病毒相關性腎炎腎小管間質損傷機理及腎疏寧干預機制研究［D］.天津:天津中醫藥大學，2006.

［3］黃文政，曹式麗，何永生，等.疏利少陽標本同治法治療慢性腎炎臨床及實驗研究［J］.天津中醫，2000，17(1):5 －8.

［4］黃文政，曹式麗，何永生，等.腎炎3號方治療慢性腎炎臨床及實驗研究［J］.天津中醫，2000，17(6):4.

［5］崔天悅.孫一奎命門三焦說及其臨床應用［J］.山西中醫，1994，10(4):2 －5.

［6］孟竟壁.三焦和三焦經實質的探討［J］.中國中醫基礎醫學雜志，1998，4(2):18－20.

［7］張少聰.通利三焦法的臨床應用［J］.中國中醫藥信息雜志［J］.2009，16(8):94－95.

［8］顧武軍.《傷寒論》少陽病篇評述(1)［J］.南京中醫藥大學學報(自然科學版)，2002，18(6):322.

［9］陳寧用.《傷寒論》中小柴胡湯的靈活運用［J］.南京中醫藥大學學報，2007，23(5):278－301.

［10］黃文政.黃文政名家傳略，見:張伯禮.津沽中醫名家學術要略［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008:538 －555.

［11］王耀光.黃文政教授“疏利三焦”學術思想經驗研究.天津市第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作結業論文，2011:25.

［12］王耀光.黃文政教授“疏利少陽三焦”學術思想總結［C］.天津市中醫藥學會腎病專業委員會.天津市中醫腎病研究所學術研討會論文匯編，2010:16 －27.

［13］黃文政，曹式麗，何永生，等.扶腎液治療120例慢性腎功能衰竭的臨床療效分析［J］.天津中醫，1999，16(1):3－7.