高血壓性腦出血微創手術治療的臨床研究

韋耀剛 楊巧梅 周逸帆 張永福 顧克繁

2006年1月～2011年10月，筆者所在醫院開展高血壓性腦出血微創手術的臨床研究，將270例高血壓性腦出血患者隨機分為微創手術組(治療組)和常規開顱手術組(對照組)，進行臨床療效對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院270例高血壓性腦出血住院患者，所有患者均通過CT檢查，符合第三次全國腦血管病會議診斷標準，確診為高血壓性腦出血。將患者隨機分為治療組135例和對照組135例。治療組男60例，女75例，年齡1～76歲，平均57歲，其中基底節出血102例，腦葉出血21例，丘腦出血12例，破入腦室36例，中線結構移位108例，出血量30～120 ml，GCS評分:6～7分36例，8～9分69例，10～12分30例。對照組男69例，女66例，年齡6～76歲，平均56歲，其中基底節出血105例，腦葉出血15例，丘腦出血15例，破入腦室39例，中線結構移位105例，出血量30～120 ml，GCS評分:6～7分39例，8～9分57例，10～12分39例。納入標準:幕上血腫大于30 ml，引起明顯的臨床癥狀，或血腫小于30 ml，但位于重要功能區，引起嚴重功能障礙。小腦血腫大于10 ml并出現顱內壓力增高、小腦及腦干受壓癥狀。

1.2 手術方法 (1)治療組采用微創手術治療。根據頭顱CT片定位穿刺點，手術野消毒、局麻，用充電手槍電鉆帶動YL－1型一次性血腫粉碎穿刺針，到達血腫中心后拔出針芯，負壓抽吸引流，或插入針形血腫粉碎器，用血腫沖洗液(冰生理鹽水500 ml+肝素6250～12500 U)沖洗半固態血腫，沖洗后注入血腫液化劑，尿激酶1～2萬U加生理鹽水5 ml，夾管4 h后開放引流，一般2～3次/d，確定血腫液化沖洗引流干凈后即可拔管;(2)對照組采用常規開顱手術治療，均采用骨瓣開顱術或鉆孔擴大骨窗法清除顱內血腫。

1.3 療效評定標準 兩組患者均在術后6個月隨訪，按日常生活能力分級標準(ADL)評定:良:基本能進行日常生活行為，屬基本治愈;中:需在一定的幫助下完成日常生活行為;差:明顯依賴或完全依賴他人幫助完成日常生活行為。

2 結果

治療組良75例，中33例，差27例，基本治愈率55.61%，病死率15.5%;對照組良48例，中45例，差42例，基本治愈率35.66%，病死率26.67%。兩組基本治愈率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 療效比較 高血壓性腦出血是年發病率很高的一種急危重癥，病死率高、致殘率高，給家庭和社會造成巨大的負擔。文獻［1］報道，病死率約為50%。2006年1月～2011年10月，筆者所在醫院開展高血壓性腦出血微創手術的臨床研究，將270例高血壓性腦出血患者隨機分為微創手術組(治療組)和常規開顱手術組(對照組)，進行臨床療效的對比研究。微創術最先進器械是“LY－1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針”，采用自鎖固定硬通道技術，明顯優于目前省內應用的錐顱、鉆孔后置管引流等非固定軟通道技術［2］，而開顱手術治療高血壓性腦出血雖有一定療效，但創傷大，后遺癥重，病死率高達26.67%。

3.2 微創手術的適應證 (1)腦葉出血≥30 ml;(2)基底節出血≥30 ml;(3)丘腦出血≥10 ml;(4)小腦出血≥10 ml;(5)顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容量，但出現嚴重神經功能障礙者;(6)適合于各種年齡的患者，特別適用于高齡及危重患者［3］。

3.3 微創術的手術時機 臨床研究表明，高血壓性腦出血常在20～30 min形成血腫，且出血自行停止。6 h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇。血腫壓迫時間越長，周圍組織不可逆損害越嚴重，致死、致殘率就越高。因6 h以內有繼續出血的可能，12 h后由于顱內壓增高，腦缺氧、腦水腫或其他并發癥的出現對手術治療不利，早期清除血腫可減少血腫內凝血酶的釋放，減輕腦水腫及遲發性腦損害，降低死亡率，改善神經功能［4］。因此，高血壓性腦出血的手術時機為:如果病情快速進展，有發展成腦疝趨勢或已經腦疝者，應立即手術;如果病情趨于穩定，建議在發病6 h左右進行;部分患者經內科治療，生命體征基本平穩，但有意識障礙，復查CT顯示顱內血腫仍有占位效應，應手術治療。

3.4 再出血的防治 (1)術前盡量作好診斷與鑒別診斷，準確定位穿刺點;(2)緩慢抽吸液狀血腫，抽吸太快致局部負壓可引起再出血，首次清除血腫量應控制在50%以內;(3)小量新鮮出血應謹慎地采用加有冰生理鹽水、腎上腺素的沖洗液，直至出血停止開放引流，加用全身止血劑;(4)繼發出血者行上述止血處理后，應立即復查CT，了解血腫殘余量及穿刺針位置，若小于20 ml，可穩定4～8 h后開始液化引流血腫，若大于30 ml，則應重新粉碎血腫;(5)大量出血或經上述方法難以止血者，應立即行開顱處理［5］。

3.5 并發癥的防治 (1)肺部感染最為常見，特別是早期嘔吐誤吸之后的昏迷患者，應加強基礎護理，保持呼吸道通暢，早期氣管切開，并依據呼吸道分泌物細菌培養與藥敏實驗選用有效抗生素，足量應用;(2)消化道出血，應早期應用洛賽克等防止上消化道出血的藥物，盡量不用激素;(3)腎功能衰竭可見于嚴重腦水腫長期昏迷的患者，應用甘露醇時，應與速尿交替，嚴格記錄出入量，防止因血容量不足致急性腎衰;(4)癲癇發作，術前及術后行抗癲癇治療，術后仍需3～6個月的治療，防止癲癇發作;(5)腦脊液漏及顱內感染，術中及術后引流管注藥應嚴格無菌操作，應用能透過血腦屏障的敏感抗菌素;(6)及時復查生化常規，防止水電解質紊亂［6］。

近年來，筆者參閱了國內外關于微創手術治療高血壓性腦出血的大量資料，并結合基層醫院的條件，對高血壓性腦出血微創傷手術治療的方法進行了系統的研究。研究結果表明，微創手術對腦組織只有輕微的損傷，具有方法簡單、創傷小、后遺癥輕、治愈好轉率高、病死率低、應用面廣等特點，可以使腦組織的損害減少到最低限度，提高救治成功率，降低致殘率和病死率，是適合基層醫院的良好治療方法。

［1］胡長林．顱內血腫微創穿刺清除技術的現狀及展望［J］．內科急危重癥雜志，2007，12(4):216．

［2］賈保祥．經針穿刺治療顱內血腫［J］．中華神經外科雜志，1996，34(2):104－106．

［3］何永桓，彭志強．血腫粉碎穿刺術治療高血壓性腦出血65例分析［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2005，10(6):277．

［4］趙新民．應用YL－1型顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血［J］．寧夏醫學院學報，1999，21(4):276 －277．

［5］秦桂華，劉懷良，王雁，等．錐顱碎吸術治療腦出血［J］．中風與神經疾病雜志，1997(5):233．

［6］榮良群，陳保健，陸正齊，等．CT定位錐孔抽血尿激酶溶解治療高血壓腦出血50例報道［J］．臨床神經病學雜志，1998(2):105．