剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠8例臨床分析

李宇鳳

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮，造成子宮破裂，是一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。因子宮瘢痕處肌層菲薄且纖維組織多，妊娠早期易發(fā)生陰道出血，流產(chǎn)過程中易引起難以控制的陰道大出血而危及生命。本文通過本院8例住院診斷該病患者的有關(guān)資料，對(duì)其診斷和治療方式分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月～2011年8月本院共收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者8例，患者年齡24～41歲，孕次2～4次，產(chǎn)次1～2次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次6例，剖宮產(chǎn)次數(shù)2次有2例，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間約6～12周。其中7例有少許陰道出血。8例均行陰道彩超檢查，其中7例行彩超檢查后確診為子宮瘢痕妊娠，1例誤診為稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)中陰道大量出血急診手術(shù)，術(shù)中確診為子宮瘢痕妊娠。

1.3 治療方法 經(jīng)陰道彩超確診為子宮瘢痕妊娠的7例患者，給予肌注氨甲蝶呤(MTX)50 mg/m2，并在超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射氨甲蝶呤30 mg保守治療。4例保守治療成功。超聲多次復(fù)查示子宮瘢痕處包塊逐漸縮小，血β－h(huán)CG也逐漸降至正常。3例保守治療失敗，監(jiān)測(cè)β－h(huán)CG下降不明顯，改行B超監(jiān)護(hù)下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)，其中1例因清除術(shù)失敗開腹行子宮下段瘢痕病灶楔形切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。1例誤診為稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)中陰道大量出血急診手術(shù)，術(shù)中確診為子宮瘢痕妊娠，行子宮下段瘢痕病灶楔形切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

7例行MTX保守治療患者每周復(fù)查血β－h(huán)CG及彩超，4例血β－h(huán)CG逐漸下降，血β－h(huán)CG恢復(fù)正常時(shí)間為28～58 d，平均為38 d。住院時(shí)間15～29 d，平均住院時(shí)間為20.5 d。3例保守治療失敗，改行B超監(jiān)護(hù)下子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)，2例術(shù)后血β－h(huán)CG下降迅速，住院時(shí)間14及16 d，血β－h(huán)CG恢復(fù)正常時(shí)間為19、22 d。其中1例因清除術(shù)失敗開腹行子宮下段瘢痕病灶楔形切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后血β－h(huán)CG下降迅速，住院時(shí)間14 d，血β－h(huán)CG恢復(fù)正常時(shí)間為18 d。1例誤診為稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)中陰道大量出血急診手術(shù)，術(shù)中確診為子宮瘢痕妊娠，行子宮下段瘢痕病灶楔形切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后血β－h(huán)CG迅速下降，血β－h(huán)CG恢復(fù)正常平均為14 d，住院時(shí)間7 d。

3 討論

3.1 診斷 目前認(rèn)為陰道彩超檢查是診斷CSP的可靠依據(jù)，能較準(zhǔn)確地在妊娠早期作出子宮瘢痕妊娠的初步診斷。子宮瘢痕妊娠的彩超聲像圖特點(diǎn):(1)宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。(2)子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均。(3)子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。(4)妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。(5)彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富，一般呈低速低阻型血流。MRI具有無損傷性，能多平面成像，組織分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁，其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋。可用于陰道超聲檢查失敗者。而宮腔鏡檢查可達(dá)到臨床確診目的，但對(duì)血β－h(huán)CG較高者，絨毛活性較強(qiáng)時(shí)行宮腔鏡檢查會(huì)引起大出血可能，故宮腔鏡檢查需慎重［1］。

3.2 治療 一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠。方法有藥物保守治療、放射介入治療、刮宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)、開腹或腹腔鏡下子宮局部病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等，但目前尚無統(tǒng)一的治療方法，需根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化治療方案。當(dāng)年輕有生育要求者如陰道流血少時(shí)，血β－h(huán)CG定量不高時(shí)可以選擇MTX全身或局部或聯(lián)合注射治療，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎死亡吸收的保守治療方法，保守治療過程中有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血β－h(huán)CG定量及彩超情況。放射介入行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是近年來發(fā)展起來的治療婦產(chǎn)科大出血的首選方法［2，3］，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷及并發(fā)癥等都比直接開腹手術(shù)要小，但此技術(shù)對(duì)設(shè)備條件和醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，只適用于有條件的大醫(yī)院。而刮宮術(shù)，由于易導(dǎo)致子宮穿孔和大出血，不推薦作為常規(guī)治療CSP方法，但當(dāng)藥物保守治療、栓塞治療后血β－h(huán)CG水平下降，包塊縮小后可在超聲引導(dǎo)充分備血的情況下行刮宮術(shù)。宮腔鏡電切術(shù)為CSP治療提供一種可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)方法，但當(dāng)血β－h(huán)CG定量高時(shí)行宮腔鏡檢查亦會(huì)引起大出血的可能，故亦只能作為MTX等保守治療的配合治療。子宮切除術(shù):當(dāng)病灶切除術(shù)中大出血、子宮破口大無法修補(bǔ)或子宮動(dòng)脈栓塞失敗出血難以控制時(shí)可采用該技術(shù)。子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+修補(bǔ)術(shù):Fylstra等［4］認(rèn)為，行子宮切開清除妊娠物后修補(bǔ)瘢痕可能為治療子宮瘢痕妊娠最好的方法。

總之，CSP的早期診斷十分重要，對(duì)有剖宮產(chǎn)后再次妊娠的患者要提高警惕，做到早診斷早治療，避免漏診、誤診而導(dǎo)致盲目宮腔操作，引起大出血，危及生命或喪失生育功能，對(duì)確診CSP病例則根據(jù)患者的具體病情、患者對(duì)生育的要求、醫(yī)院技術(shù)水平和設(shè)備條件等多方面因素綜合考慮，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

［1］萬(wàn)亞軍，譚嫻，尚松舒．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床分析［J］．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，11(4):796．

［2］單瑩，范光升，金力．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例分析［J］．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(2):131－132．

［3］曹昭．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠4例分析［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(5):131 －132．

［4］Fylstra，Donald L MD．Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a case report［J］．Am J Obstet Gynecol，2002，187:302 －304．