非肌電引導下注射A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱患兒的護理

嚴曉嵐 彭英姿 李玉秀 張夢桃

1997年河北醫科大學附二院康復科梁惠英教授首先將國產注射用A型肉毒毒素(BTX－A)用于小兒腦癱，配合康復訓練取得了較好的效果［1］。但是，為了定位準確，過去的文獻中所報道的注射技術多局限于應用肌電引導技術或電刺激的注射技術。筆者在非肌電引導下局部注射A型肉毒毒素，同時實施規范周到的護理，取得滿意療效。現將護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2011年8月在本科住院進行A型肉毒毒素注射治療的痙攣性腦癱患兒共88例，其中男47例，女41例，1～3歲41例，4～6歲35例，7～12歲12例。排除標準:(1)有過敏反應或哮喘史;(2)嚴重肝、腎功能不全者;(3)有注射部位及全身其他部位感染者;(4)一周內使用某些加重神經肌肉接頭傳遞障礙的藥物，如奎寧、氨基糖甙類抗生素、嗎啡等;(5)注射肌群攣縮嚴重者;(6)服用抗痙攣藥物或3月內曾注射過酚、酒精者;(7)不能配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 簽署知情同意書 注射前詳細詢問患者過敏史，說明注射目的及副反應，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2.2 劑量確定 根據肌腹的大小、痙攣的程度來確定。總劑量3～5 U/kg。

1.2.3 稀釋方法 使用蘭州生物制品所生產的A型肉毒毒素粉針劑，每安培含100 U。以0.9%生理鹽水2 ml嚴格按A型肉毒毒素的溶解方法進行溶解稀釋。

1.2.4 定點及注射 采用反向牽拉指壓進行非肌電引導下定點。患者取適當的體位以利于暴露注射部位并方便助手對靶肌進行反向牽拉;助手沿靶肌長軸反向牽拉靶肌并誘發陣攣、痙攣或肌張力增高，同時治療者觸摸按壓痙攣肌肌腹;按每1～3 cm2一個點的原則在痙攣最明顯的肌腹部用記號筆定點。然后在反向牽拉狀態下進行多點注射。注射后6 h忌擦洗及按摩。

2 護理與觀察

2.1 注射前準備

2.1.1 向患兒家長詳細講解用藥目的，可能發生的副作用，注射中、注射后可能出現的局部及全身反應及注意事項。注射前晚囑家長給患兒洗澡清潔皮膚。

2.1.2 注射前遵醫囑檢查血常規、凝血功能、肝功能等。了解有無過敏史，有無發熱等癥狀，了解注射局部皮膚是否有破損。

2.2 注射中護理

2.2.1 環境準備 環境清潔、寬敞、明亮，溫濕度適宜。室溫應控制在24℃～26℃，因患兒需要暴露。環境溫度過低易著涼，過高在注射過程患兒哭吵又會出汗，注射前注射室行空氣消毒或充分通風。

2.2.2 注射方法 由2名醫生徒手確定注射靶肌肉，1名護士協助注射。常規消毒注射部位皮膚，由醫生將稀釋好的BTX－A按預定劑量注射到靶肌肉的肌腹(注射前回抽無血液，禁止注入血管)，一人協助用無菌棉簽或棉球按壓局部2～3 min至無出血，依次注射各位點，注射完畢用絡合碘消毒所有注射位點。

2.2.3 注射時的心理護理 患兒中有12例8～12歲的患兒在醫護人員的鼓勵下無反抗地順利完成注射。其他76例患兒都有一個懼怕反抗的過程。醫護人員通過語言及物資鼓勵，部分5～7歲患兒抵觸情緒減輕，基本能順利完成注射，年齡較小的患兒抵觸情緒難安撫，醫護人員盡可能減輕注射時的疼痛，以最快的速度完成注射。

2.3 注射后護理

2.3.1 注射后密切觀察患兒的生命體征、肌力、肌張力及精神狀態，注意有無變態反應(此種情況極少見，本組病例未發生)，及時給予抗過敏治療。注射后1～2 h方能進食，以免引起嘔吐，注射當天禁止洗澡。避免用過熱的水浸泡注射部位，同時保持局部清潔干燥，以防止引起局部感染和出血，預防并發癥。

2.3.2 營養 指導家長合理選擇營養豐富易于消化的食物，做到合理喂養，保證熱量充足，防止營養不良及消化不良，有利于提高療效。

2.3.3 出院指導 注射治療后2 d患兒如無特殊情況可出院到門診在康復師指導下堅持肢體功能訓練，并告知家長及患兒在出院回家2～4周時為藥物不良反應高峰期，可能出現注射肌群過度無力。要求家長注意觀察患兒走路是否易捧跤，有無明顯雙腿發軟。如果出現此現象，繼續康復訓練，不會對患兒肢體功能有不利影響。并通過電話、通信等隨訪方式，給予患兒及家長適當的康復指導，使之功能鍛煉持之以恒，提高康復效果。

3 結果

接受治療的88例痙攣型腦癱患兒在緩解肌肉攣縮狀態、改善運動功能、增加關節活動范圍方面均有改善，其中有11例患兒因經濟和其他原因未繼續治療，有效率達93%，無一例出現皮下血腫、感染等嚴重并發癥。

4 討論

肉毒毒素是肉毒梭菌繁殖過程中產生的一種毒力極強的細菌外毒素，通常以神經毒和血凝素的復合體形式存在，能作用于運動神經末梢神經肌肉接點，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，被廣泛用于肌張力障礙患者的治療。目前已有大量的國內外文獻證實了A型肉毒毒素在兒童痙攣型腦癱應用中的有效性和安全性［2］。

本文采用反向牽拉指壓進行非肌電引導下定點后多點注射治療痙攣性腦癱患兒，取得明顯療效，多數患兒在注射后3 d～1周，父母的報告及客觀指標均發生了顯著變化，至1月時，這種變化達到高峰，2～3個月后，各項指標又有所回升，但并未回到注射前。多點注射技術有可能減少由于高劑量帶來的遠處副作用及非靶肌的擴散。所有患兒未發生明顯不良反應。非肌電引導的徒手注射技術減少了EMG帶給患兒的痛苦及由于不配合帶來的誤定位。良好的效果及較低的副反應，使本組患兒的治療依從性較好。

BTX－A注射治療肌肉痙攣損傷小、療效確切、方法簡便易行，長期重復注射治療無明顯的副反應發生［3］。在治療過程中，護士不僅應熟悉此療法的適應證、治療原則、步驟，制定相應的護理措施，同時護理人員必須具備高度的責任心、愛心和耐心，詳細地向患兒家長進行BTX－A注射治療相關知識的宣教，使其認識到此療法是一個長期反復的康復過程，只有家長與醫護人員密切配合，才能發揮最大潛能，促進患兒功能恢復，提高患兒的自理能力及生存質量。

［1］梁惠英，梁立文．肉毒桿菌毒素肌肉注射療法在小兒腦癱康復訓練中的應用［J］．中華理療雜志，1992，22(4):208 －211．

［2］高寶勤，楊偉力，王雅潔，等．CBTX－A治療痙攣性腦癱臨床研究［J］．中華神經醫學雜志，2005，4(5):488 －489．

［3］韓旺，秦曉凌，羅蔚鋒，等．長期重復應用A型肉毒毒素治療面肌痙攣對面神經傳導速度及CMAP的影響［J］．卒中與神經疾病，2007，14(2):105 －107．