鎖定接骨板治療Pilon骨折的臨床研究

楊昭昕

Pilon骨折是指由高能暴力引起的脛骨遠端1/3且波及關節面的骨折，通常伴有脛骨干骺端的嚴重粉碎骨折，伴或不伴腓骨遠端骨折，復位固定困難，處理不當對關節功能影響很大，病殘率高［1］。筆者所在科2007年10月～2009年11月共收治27例Ruedi AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折患者，采用鎖定接骨板內固定治療，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共27例患者，年齡16～59歲，平均32.1歲;男18例，女9例。致傷原因:車禍外傷18例，高處墜落傷6例，重物砸傷3例。參照Ruedi－Allgower骨折分型標準［2］，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例。開放性骨折3例，閉合性骨折24例，合并腓骨骨折21例。急診手術19例，擇期手術8例，傷后至手術時間為3 h～10 d。

1.2 方法 骨折常規使用石膏臨時外固定制動，術前常規拍攝踝關節正側位X線片，脛腓骨正側位片，必要時行踝關節CT及三維重建，觀察骨折碎片移位的情況。擇期手術患者行跟骨牽引或骨折復位石膏托外固定，布朗架抬高患肢給予消腫治療，開放性骨折靜脈注射抗生素，待腫脹消退后手術，根據軟組織損傷情況及骨折分型決定手術方案。

手術時首先行腓骨骨折的固定，準確復位，以起到恢復長度、支撐的作用。取腓骨下端后外側切口，復位后采用1/3管形鋼板或腓骨遠端解剖型鋼板內固定。合并下脛腓關節脫位者行下脛腓關節復位并拉力螺釘固定。腓骨復位固定以后，采用脛骨遠端前內側弧形切口，近端位于脛骨后緣向遠端彎向內踝前側，下緣超過脛距關節，保證與腓骨切口之間有6～7 cm的距離。切開皮膚、皮下組織、深筋膜及小腿橫韌帶，將脛前肌腱牽向內側骨膜外，進行有限剝離，顯露骨折端，切開脛距關節囊，顯露脛骨下端關節面骨折，以距骨關節面的弧度作為“模板”整復脛骨關節面，復位順序由后向前、自外向內。脛骨前外側骨折塊多與腓骨通過前脛腓韌帶相連，后唇骨折塊通過后下脛腓韌帶和深橫韌帶連于外踝，可為關節面的解剖復位提供參考。對脛骨關節面的復位要有適當的“過度”，直視下可通過骨窗或用克氏針對關節面骨塊撬撥復位并臨時固定，克氏針避開放置鋼板處，必要時用螺釘固定較大的骨塊，復位時應盡量保護與骨塊相連的骨膜及軟組織，以自體或者異體骨填充干骺端骨缺損，植骨應充分。C型臂X線機透視并調整復位克氏針固定，復位滿意后，根據骨折類型及皮膚軟組織條件，采用脛骨遠端鎖定接骨鋼板內固定。術后抬高患肢，予以防治感染、消腫治療4～7 d。術后48 h即行足趾及踝的主動及被動活動，早期避免負重，待骨折端骨痂生長良好后逐漸負重鍛煉，一般在術后8～12周。

1.3 踝關節功能評價標準 參照Mazur評價標準［3］。優:大于92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如;良:87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的75%;可:65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的50%，正常步態;差:小于65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的50%，跛行，踝關節腫脹。

2 結果

本組均獲得隨訪，隨訪時間8～31個月(平均18.1個月)。本組患者優14例，良8例，可4例，差1例，優良率為81.48%。術后并發癥包括切口皮膚壞死2例，行旋轉皮瓣轉移加游離植皮術愈合。創傷性骨關節炎1例，無骨折不愈合及畸形愈合。

3 討論

Pilon骨折的典型特征是踝關節脛骨遠端負重面不同程度的碎裂，而踝關節是人體中負重最大的關節，如果出現骨折復位不良，將導致嚴重的創傷性關節炎及踝關節僵直等后遺癥。Pilon骨折的損傷機制是作用力通過距骨到達脛距關節頂部的軸向擠壓力，同時也有旋轉作用引起的剪切力［4］。近年來的臨床研究一致認為，Pilon骨折應進行手術治療，但術后并發癥如皮膚壞死、骨質及鋼板外露、創傷性關節炎等并發癥發生率較高，其手術時機、手術方式及內固定物的選擇仍一直存在著爭論。本組患者采用鎖定接骨板治療，骨折愈合良好，按Mazur評分法評估后，優良率達81.48%，臨床結果確切可靠。

脛骨遠端血供差，軟組織覆蓋較少，不能提供良好的血運及保護，且PilonⅡ、Ⅲ型骨折多為高能量損傷所致，多伴有不同程度的軟組織損傷，軟組織損傷程度在受傷當時較難判斷。手術將進一步加重軟組織損傷，使術后皮膚壞死、傷口感染、內固定失敗幾率增大，因此先行清創，手法復位石膏固定或跟骨牽引，抬高患肢，消腫治療，待消腫后再行手術治療，可有效避免術后感染［5］。本組出現2例切口壞死，行旋轉皮瓣轉移加游離植皮術愈合，經改變治療方案后未再出現皮膚壞死。

Pilon骨折手術應遵循四項治療原則:(1)腓骨長度的恢復;(2)脛骨關節面的解剖重建;(3)干骺端骨缺損植骨;(4)脛骨支持內固定［6］。同時應注意保護骨和軟組織活力［7］。在治療伴腓骨骨折的脛骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，不僅能恢復下肢長度，阻止距骨外側半脫位造成的踝關節不穩(后者最終導致創傷性關節炎的發生)，同時還可以利用下脛腓韌帶對脛骨骨折端的牽引作用，利于術中對脛骨關節面的復位。本組合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨對位內固定。

鎖定接骨板是螺釘與鋼板鎖定后形成穩定角度，通過螺釘接骨板整體的穩定對骨折進行固定，避免直接暴露骨折端。其形狀類似解剖鋼板，無需再次塑形，無需接觸骨面，減少軟組織剝離，最大限度地保護骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的局部微環境;鎖定鋼板可以對抗載荷應力，保證早期功能鍛煉不發生骨折面的短縮，減少脛骨高度的丟失。本組結果無骨不連及急性愈合出現，與先前江正康［8］的研究結果基本一致。

綜上所述，鎖定接骨板有助于Pilon骨折的解剖復位和踝關節穩定，可減少臨床并發癥，本組臨床病例不多，長期療效有待于進一步研究。

［1］Helfet DL，Suk M．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis of fractures of the distal tibia［J］．Instr Conrse Lect，2004，53(12):471－475．

［2］Ruedi TPAllgower M．Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，(1):92 － 99．

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964－975．

［4］楊偉兵，張成泉，周新立．脛骨遠端前外側解剖鋼板治療復雜性Pilon骨折［J］．實用骨科雜志，2010，16(10):787－789．

［5］樊潔，劉斌，王燕偉．28例Pilon骨折微創治療體會［J］．中國矯形外科雜志，2010，18(2):175 －176．

［6］Boer PD，Metcalfe R．Pilon fractures of the tibia［J］．Current Orthopaedics，2003，17(2):190 －199．

［7］Watson JT，Moed BR，Karges DE，et al．Pilon frac － tures treatment protocol based on severity of soft tissue injury［J］．Clin Orthop Relat Res，2000(375):78 －90．

［8］江正康，陶衛明，周炳華．鎖定接骨板治療Pilon骨折(31例報告)［J］．實用骨科雜志，2010，16(1):61 －63．