剝切結(jié)扎加注射保留齒線治療環(huán)狀混合痔240例

張新光

吉林省四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，吉林四平 136000

剝切結(jié)扎加注射保留齒線治療環(huán)狀混合痔240例

張新光

吉林省四平市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科，吉林四平 136000

目的探討改良環(huán)狀混合痔術(shù)式減少肛門狹窄等后遺癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的效果。 方法 對(duì)240例環(huán)狀混合痔患者予外痔切剝、內(nèi)痔結(jié)扎注射保留齒線區(qū)綜合術(shù)式治療，觀察及隨訪1～6年。 結(jié)果 240例患者全部治愈，無并發(fā)癥，近遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 剝切結(jié)扎加注射對(duì)環(huán)狀混合痔 療效可靠。

環(huán)狀混合痔；齒線；結(jié)扎

2004年1月～2010年12月，筆者采用剝切結(jié)扎加消痔靈痔區(qū)黏膜注射保留齒線治療環(huán)狀混合痔240例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組240例環(huán)狀混合痔，男95例，女145例；年齡20～65歲，平均（44.5±3.7）歲；病程 4～38年，平均（8.5±1.3）年。其中反復(fù)脫出者162例，長期脫出于肛門外不還納者78例，伴有便血者132例。

1.2 治療方法

術(shù)前排空膀胱，排凈宿便。采用骶管內(nèi)麻醉或鞍區(qū)麻醉，起效后取膀胱截石位，常規(guī)以碘伏消毒肛周皮膚及肛管直腸黏膜，再次檢查痔塊分布情況，擬定各切口位置形狀及切口間皮橋、黏膜橋?qū)挾取＃?）切剝結(jié)扎：凡脫出組織表面以肛管皮膚為主的痔塊予梭形或楔形切除，近端至齒線下約0.3 cm處，以電刀止血。以內(nèi)痔黏膜脫出為主者，近端至齒線避開肛竇，于內(nèi)痔基底部用7號(hào)線縫扎，切除殘端組織。一般可取4～6個(gè)切口，各切口間皮橋下曲張靜脈及增生組織予剝離，電凝出血點(diǎn)，勿傷及皮橋。皮橋、黏膜橋?qū)挾染?.5 cm，防止皮橋壞死斷裂。各切口近端呈齒形，勿在同一平面。（2）內(nèi)痔區(qū)結(jié)扎：經(jīng)上述處理，部分內(nèi)痔痔體已切除，未切除者，于齒線上0.5 cm縱行鉗夾各痔體及痔上直腸黏膜長約2 cm，緊貼鉗下貫穿縫扎，各結(jié)線亦呈齒形排列，結(jié)扎畢肛緣皮橋 即被上提。（3）注射消痔靈：肛鏡引導(dǎo)下，消毒直腸黏膜，分別以1︰1消痔靈行內(nèi)痔區(qū)及痔上黏膜下注射，結(jié)扎線以上黏膜亦行注射，以注射區(qū)黏膜隆起灰白色，黏膜下血管清晰顯露為標(biāo)準(zhǔn)，注畢以手指按摩促進(jìn)藥液彌散。（4）檢查肛管皮膚缺損程度及肛門括約肌，若結(jié)扎致肛管擴(kuò)張受限或肛管皮膚缺損較大，可予后正中位切斷內(nèi)括約肌下緣，至肛門容3～4指為度。（5）修整皮緣，用長效局麻藥（復(fù)方利多卡因）封閉各切口，并置油沙條，無菌敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

（1）術(shù)后當(dāng)日即予半流食，次日可正常排便，禁食辣椒，禁飲酒，無需其他特殊控制飲食措施。（2）以涼血止血，收斂固澀，清熱解毒中藥坐浴，每日2次，便后及時(shí)坐浴，按時(shí)換藥，可予理療減少切口水腫。（3）應(yīng)用有效抗生素3～5 d，便干結(jié)者予潤腸通便治療，排尿不暢者可給予膀胱區(qū)熱敷、理療、針灸等多可緩解，年老尿路梗阻者必要時(shí)可導(dǎo)尿。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年標(biāo)準(zhǔn)[1]。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小。未愈：癥狀體征均無變化。

2 結(jié)果

本組240例全部1次治愈，住院時(shí)間5～15 d，平均（7.5±2.1） d，術(shù)后4～10 d有下墜感，切口痛輕，均可忍受。無大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1 d正常排便者165例，3 d內(nèi)排便者57例，平素便秘、清結(jié)灌腸排便者18例。術(shù)后尿潴留導(dǎo)尿者6例，均為老年患者，男4例，女2例。隨訪1～6年，未見肛門松弛及失禁，無肛門溢液、再便血、肛門狹窄等情況發(fā)生，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

環(huán)狀混合痔嚴(yán)重時(shí)已出現(xiàn)齒線區(qū)及齒線以上組織在增生肥厚基礎(chǔ)上下移或脫出于肛門，其手術(shù)方法雖有多種，單一術(shù)式效果均不十分理想。痔環(huán)切術(shù)因損傷大，不易控便，并發(fā)癥多，臨床已不用，目前常用的有注射療法、內(nèi)扎外切法、PPH切除縫合法、保留齒線內(nèi)外痔分離手術(shù)法等。其中注射療法及內(nèi)注外切法操作簡單，內(nèi)痔區(qū)局部組織因產(chǎn)生無菌炎性而粘連固定，短期療效良好，但術(shù)后1～2年以上痔脫出復(fù)發(fā)多見，主要是沒有徹底解決全部病理性下移肛管齒線處組織。傳統(tǒng)外切內(nèi)扎結(jié)及切除縫合法，最大缺點(diǎn)是一次最多只能切除3個(gè)痔塊，否則易致狹窄，且易發(fā)生大出血及感染，不適用于嚴(yán)重環(huán)狀痔。PPH是近年發(fā)展起來的較新方法，但遠(yuǎn)期療效并不滿意，因沒有根本解除增生組織，隨時(shí)間推移，復(fù)發(fā)者日益顯見，并易出現(xiàn)術(shù)后大出血、狹窄等，且費(fèi)用較昂貴。內(nèi)、外痔分離手術(shù)保留齒線法，保留了精細(xì)排便感覺，但僅適用于齒線區(qū)組織未松弛下移情況，對(duì)于嚴(yán)重環(huán)狀痔已出現(xiàn)齒線區(qū)以上嚴(yán)重脫垂者難以奏效。

齒狀線下0.5 cm內(nèi)的黏膜為移行上皮（ATZ），該區(qū)域神經(jīng)末梢分布極為豐富，是構(gòu)成排便反射極為重要的感覺中心，也是精細(xì)控制能力的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[2]。如果完全切除將造成便意喪失，可引起術(shù)后便秘、肛門溢液、感覺性失禁等并發(fā)癥，同時(shí)由于肛腺開口位于個(gè)齒線處，切除后因分泌物減少亦會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肛門刺痛、干澀等癥長期存在，故齒線區(qū)組織應(yīng)盡量保留，齒狀線上1.5～2 cm，為黏膜下增厚區(qū)，即“肛墊”，可協(xié)助關(guān)閉肛門防止漏氣、溢液，亦不可切除過多，而混合痔脫出與“肛墊”下移明顯相關(guān)，保留的“肛墊”部分應(yīng)以提升為主使其復(fù)位。齒線下肛管皮膚如過多切除，會(huì)致創(chuàng)面增大，愈合時(shí)間長，易致瘢痕性狹窄，故切除外痔保留皮橋應(yīng)足夠，并剝離切除皮橋下增生血管等組織防止皮贅殘留。

本術(shù)式在切除外痔時(shí)，充分保留齒線區(qū)，即使部分切口越過齒線結(jié)扎時(shí)，亦充分保留足夠黏膜及肛竇，同時(shí)，保留足量肛管皮橋，當(dāng)切口過多肛管皮膚總量切除較多時(shí)，適當(dāng)切斷內(nèi)括約肌下緣，有效防止痙攣及瘢痕狹窄[3]。皮下增生血管組織充分剝離又防止了外痔殘留，并減輕術(shù)后水腫。內(nèi)痔處理上，一方面結(jié)扎切除痔體上部及部分直腸黏膜使齒線區(qū)組織在得到充分保留基礎(chǔ)上又被牽拉上提復(fù)位，同時(shí)注射硬化劑加固復(fù)位組織既防止再脫垂下移，又減少血供防止痔復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)用長效局麻藥減輕疼痛，減弱反射引起尿道及膀胱括約肌痙攣，減少排尿困難發(fā)生，又能減輕排便劇痛。經(jīng)過這樣處理，有效保留了排便反射功能區(qū)，肛竇及肛腺組織，同時(shí)上提，加固保留組織，保留足量皮橋，從根本上防止了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、肛管狹窄、肛門溢液、失禁、便秘等并發(fā)癥發(fā)生。本改良術(shù)式療效理想，隨訪最長6年未見復(fù)發(fā)及后遺癥。術(shù)時(shí)應(yīng)注意：（1）麻醉充分：利于術(shù)野顯露及設(shè)計(jì)切口。（2）注射硬化劑時(shí)勿過深過淺，防止壞死，勿連成環(huán)狀形成硬化狹窄。（3）結(jié)扎線牢固防止大出血發(fā)生，結(jié)線呈齒狀，勿于同一平面。（4）皮橋下剝離徹底防止水腫，電凝止血勿傷及皮橋及黏膜橋[4-5]。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.

[2]史仁杰.關(guān)于混合痔結(jié)扎切除術(shù)式若干細(xì)節(jié)問題的探討[J].中國肛腸病雜志，2007，27（12）：46.

[3]張衛(wèi)萍，黃明，周巖.改良綜合療法治療重度環(huán)狀混合痔的療效觀察[J].中國肛腸病雜志，2011，31（10）：23-24.

[4]王玉，姚健 ，王順和，等.環(huán)狀混合痔術(shù)式研究的臨床進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（19）：89-90.

[5]陳凱，張繼學(xué).外剝內(nèi)扎搭橋術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（19）：14.

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2095-0616（2012）03-101-02

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