腰椎后路手術并發腦脊液漏11例分析

張振偉

河南省沈丘縣中醫院骨傷科，河南沈丘 466300

腰椎后路手術并發腦脊液漏11例分析

張振偉

河南省沈丘縣中醫院骨傷科，河南沈丘 466300

目的探討腰椎后路手術并發腦脊液漏的原因和防治方法。 方法 2005～2010年筆者所在醫院共行腰椎后路手術326例，發生腦脊液漏11例。其中6例為腰椎管狹窄癥，3例為腰5椎體滑脫癥，2例為腰椎壓縮骨折（腰2椎體壓縮骨折1例，腰3椎體壓縮骨折1例）；9例患者術中發現腦脊液漏，2例術后發現。術中發現的9例采用直接縫合、筋膜覆蓋，使用可吸收明膠海綿。1例患者再次修補。全部病例術后體位限制、預防感染、補足液體、加強換藥保持切口清潔干燥。結果 經上述處理后10例患者3～5 d拔出引流，切口愈合良好。1例患者切口31 d愈合。全部病例無椎管內感染、顱內感染、脊髓和神經根癥狀、腦脊液囊腫形成。 結論 對腰椎術后路發生的CSFL患者術中盡量修補破損的硬脊膜，術后處理恰當可有效治療腦脊液漏。長期不愈的再次修補也可取得較好臨床效果。

腰椎后路；手術并發癥；腦脊液漏；處理

腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage，CSFL）是腰椎后路手術中的并發癥之一，一旦發生，如果處理不當，可能會引起切口感染、延遲愈合、不愈合、腦脊液囊腫，甚至可引起椎管內感染、顱內感染而危及生命[1]。本研究回顧分析2005～2010年筆者治療的11例腰椎后路手術后的CSFL患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2005～2010年共做腰椎后路手術326例，男184例，女142例，年齡18～72歲；發生腦脊液漏11例，其中腰椎管狹窄6例（2例術后發現），腰5椎體滑脫癥3例，腰椎壓縮性骨折2例。

1.2 術中硬脊膜損傷的處理

術中發現有硬脊膜破裂并腦脊液流出，立即調節手術床取腳高頭低位，根據裂口大小而采取不同的方法。如裂口小于0.2 mm，可先用敷料遮蓋加以保護，結束手術時用可吸收明膠海綿覆蓋裂口；如裂口較大且較規則，可用7-0絲線直接連續縫合，針距2～3 mm，邊距1 mm。要注意破口上下端的縫合處理，如骨窗影響縫合給予擴大；如裂口不規則或缺損，可游離合適大小的筋膜覆蓋缺損，周邊與殘有的硬膜或椎板后的軟組織縫合。術畢放置引流管，戳口時皮膚、筋膜、肌肉錯開。閉合切口時肌肉筋膜嚴密縫合。厚敷料覆蓋加壓包扎切口。

1.3 術后腦脊液漏的處理

一般治療包括：取頭低腳高位，加強支持治療，維持水、電解質平衡，口服減少腦脊液分泌的藥物醋氮酰胺（沈陽格林制藥有限公司，H21022872），選用二代頭孢類抗菌藥頭孢呋辛（蘇州二葉制藥有限公司，H20063779）預防感染；囑患者避免腹壓增高的動作，如咳嗽、屏氣，保持大便通暢等。敷料被腦脊液浸濕要及時更換；腦脊液漏愈合前禁止下床。根據引流液多少，引流管3～5 d拔除。

2 結果

本組中10例患者采用上述治療后無明顯腦脊液流出，3～5 d拔除引流管，切口Ⅰ期愈合；1例患者拔管后腦脊液仍大量滲出，每日需多次更換敷料。至第15天滲出量仍未減少，再次修補時發現術中縫線脫落。給予再次縫合，覆蓋可吸收明膠海綿，噴灑生物蛋白膠[2]，其他治療方法同上，至術后31 d切口愈合。所有患者切口無感染、椎管內感染、椎間盤炎，切口內無包塊形成，神經功能恢復良好，無腦脊液囊腫形成。

3 討論

3.1 腰椎后路手術并發腦脊液漏的原因

腰椎后路手術硬脊膜損傷并發癥常見，發生率為1.6%～7.5%[3]。腦脊液漏發生的原因包括醫源性[4]和患者自身因素。本組病例多數為醫源性，主要是術者經驗不足，手術操作不熟練，粗暴；手術器械使用方法不當（其中1例椎管已敞開，需向上擴大椎管，在咬除棘突時咬骨鉗用力向下打滑砸傷硬膜）；手術視野不清的情況下盲目操作；術前對術中的困難估計不足；過份強調分離瘢痕組織，在粘連嚴重的硬脊膜區鈍性分離而損傷等；患者自身因素多為外傷致椎板骨折碎片直接損傷硬脊膜；腫瘤的囊壁為硬膜囊的一部分，完整切除腫瘤時需切除硬脊膜從而造成硬脊膜缺損；若是自發性腦脊液漏，可能與硬膜發育不良變性有關[5]。本組自身因素不包括椎管內的腫瘤和自發性腦脊液漏。本組醫源性損傷9例（咬骨鉗損傷1例，椎板咬骨鉗損傷3例，黃韌帶與硬脊膜粘連鈍性分離損傷3例，術后發現2例）；患者自身因素（外傷椎板骨折碎片損傷）2例。

3.2 腰椎后路手術腦脊液漏的防治

腰椎后路手術出現腦脊液漏時通常采用縫合、加壓等手段增加局部壓力，從而封閉硬脊膜漏口，盡快使腦脊液漏愈合[6]。通過本組11例患者治愈經驗，筆者認為可以從術前、術中、術后三方面防治腦脊液漏并發癥。

術前：認真評估患者影像學資料，對于有椎板骨折的患者要考慮到硬脊膜已被損傷的可能。充分評估椎間盤、黃韌帶與硬脊膜粘連程度，準備薄型椎板咬骨鉗。

術中：正確使用器械。在椎管已敞開，需擴大椎管，咬除棘突時咬骨鉗的用力方向不能朝向椎管，以免打滑損傷硬脊膜；在使用椎板咬骨鉗時，應先以剝離子分開椎板和黃韌帶，再以椎板咬骨鉗緊貼椎板內壁鉗夾，鉗夾后不要向后撕扯，以防萬一咬住硬脊膜后再撕扯硬脊膜而使損傷加大；分離硬脊膜粘連時，鈍性分離易撕裂硬脊膜，必要時用銳性分離；對于粘連嚴重的瘢痕組織可周圍游離并曠置，不必完全顯露硬脊膜，解除壓迫即可；保持術野清晰，避免盲目操作；一旦發現硬脊膜損傷應立即修復，或用脂肪、筋膜覆蓋，周圍縫合，同時可使用明膠海綿、生物膠等。重視已損傷硬脊膜部位的保護，避免損傷進一步擴大，尤其避免吸引器直接在小的裂口處操作，而加大硬脊膜損傷；放置引流管通過骶脊肌內，并遠離切口一段距離，戳口時皮膚、筋膜、肌肉可錯開，避免拔管后漏道形成；最后要嚴密縫合肌肉和筋膜，盡量封閉殘腔后形成一個完整的、密閉腔隙，以防腦脊液外漏。

術后：抬高床尾15～25 cm，保持腳高頭低位，預防感染，口服減少腦脊液分泌的藥物，保持引流管通暢，敷料滲濕及時更換。術后前24 h可負壓吸引，以防硬膜外血腫，以后改為常壓引流。引流管一般保留3 d，時間不宜過長，以免形成竇道。通過這些處理腦脊液漏一般可愈合，對于長期腦脊液滲出過多的應果斷再次修補硬脊膜，并認真做好上述幾點。

總之，腰椎后路手術硬脊膜損傷較常見，如果術中發現，及時修補，術后及時對癥處理，絕對臥床，體位配合，預防感染，加壓包扎常可取得一定效果。術后腦脊液滲出較多時，再次修補也能取得較好的臨床效果。

[1]唐六一，胡豇，張耀明.脊柱手術并發腦脊液漏的原因和處理[J].實用醫院臨床雜志，2008，5（5）：67-68.

[2]李健國，羅強，包旭佳，等.生物蛋白膠治療腦脊液漏的臨床觀察[J].西部醫學雜志，2008，20（4）：796-796.

[3]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛生出版社，2004：646-647.

[4]王平均，倪鳳民，楊小龍，等.腰椎間盤突出癥術后并發腦脊液漏的原因和治療策略 [J].頸腰痛雜志，2010，31（4）：288-289.

[5]Eismont FJ，Wiesel SW，Rothman RH.Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J].J Bone Joint Sury（Am），1981，63（7）：1132-1136.

[6]唐勇，王新偉，袁文，等.頸椎前路手術并發腦脊液漏的原因及處理[J].頸腰痛雜志，2010，31（1）：26-28.

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2095-0616（2012）03-93-02

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