第四講 關于治療銀屑病醫案的探討※

● 鄭燕飛 張惠敏 倪 誠 李英帥 李玲孺 白明華 張 妍 鄭璐玉 俞若熙 楊玲玲 楊 寅 井慧如 宋昊翀 陳雪梅 王 濟 王 琦

1 王琦教授開講

大家好!我們很高興如期來到《名醫講堂》。我們已經經過了3期的課堂討論，效果很好!大家通過醫案討論，開拓了臨證診療的思路，領悟了用藥的心法，對臨床疑難病證的理解也更加深刻，使我們更好地認識和接近了臨床。其中，我想這首先得益于《中醫藥通報》雜志給咱們提供了這樣一個難得的機會，一方面促使咱們定期地進行學習和交流，一方面把咱們的思想傳播出去，使中醫學人互相學習，共同提高。當然，這也離不開大家的積極參與，大家或以講堂形式，或門診交流，或以QQ群聊等對病案進行了討論和總結，已經取得非常不錯的效果。希望大家繼續努力，堅持做好每一期的醫案探討。今天我們要討論的是銀屑病臨床診療的醫案。

銀屑病是臨床常見的一種慢性皮膚病，以皮膚浸潤性紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑，有薄膜現象及點狀出血為皮損特點。本病容易反復發作，病程長，不易治愈，累及人群較廣，對患者造成的生活影響很大，是公認的疑難病。其發病機理尚未完全明確，目前認為與遺傳、感染、代謝障礙、內分泌影響、神經精神因素及免疫紊亂等有關。在治療上，西醫常用激素控制類藥物治療，藥效明顯迅速，但是易復發，且復發后加重病情，長期使用可導致皮質功能亢進等不良后果。作為臨證疑難病之一，我認為銀屑病的治療急需解決的疑點和難點問題，就是如何徹底治愈、防止復發。中醫藥在防治銀屑病中有其獨特的優勢，并積累了豐富的經驗。

下面請鄭燕飛同學(王琦老師2011級博士研究生)介紹一下我在臨床中的一則治療銀屑病的醫案，大家通過醫案展開，發表自己的想法，共同探討銀屑病的診療思路。

2 病案介紹

鄭燕飛:下面由我來向大家介紹一下王老師門診中治療的一則銀屑病醫案。這位患者從初診到末次來診我都一直密切關注。她的皮膚從初次來時滿背鮮紅脫屑直至現在皮膚近乎光滑，我們都一點一滴看在眼里。這再一次讓我們感受到了中醫藥的神奇和偉大，讓我們再次領略到了王老師高超的臨床技術。

2.1 驗案舉例

患者吳某，女，60歲。2011年7月6日初診。素罹甲亢、過敏之疾，周身紅疹水泡，瘙癢不適，稟賦血熱濕毒內伏明詔。六年前予西藥療過敏之疾，誘血中風熱濕毒，透出肌膚，致遍身癬癢難忍，皮損焮紅，局部增厚粗糙，診為銀屑病。火升不寐，舌淡紅暗苔薄黃，脈弦數。此素體血熱內伏，營血暗耗生風，濕毒蘊結，遏于肌膚，治宜清熱利濕、涼血解毒、祛風調體，予自擬牛角銀屑湯，方含《備急千金要方》犀角地黃湯、青黛、草河車、土茯苓、生石膏、制首烏等品，清解透達而不傷陰，專為此病而設，加減與之，以觀進退。

處方:紫草 10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，黃連 10g，連翹 30g，丹皮10g，土茯苓 20g，制首烏 30g，金銀花20g，生石膏30g(先煎)，白茅根30g，草河車 20g，青黛 10g(布包)。30劑，水煎服。

2011年8月10日二診:上肢、后背、下肢皮損脫屑增厚較前減輕，皮損色紅赤、瘙癢略減，舌脈同上。血熱內伏，營衛尚不能流通，增清解和營通絡之劑。處方:上方加徐長卿20g，銀花藤20g，首烏藤30g，全蝎 3g(布包)。30劑，水煎服。

2011年9月14日三診:皮色紅赤、瘙癢漸少，皮損明顯減輕，舌脈同上。蘊毒濕熱留戀，營衛郁滯，循序失常，一時未易清澈。再擬清熱化濕，活血祛風通絡。

處方:紫草 10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，皂角刺 30g，忍冬藤 30g，白茅根30g，青黛10g(布包)，草河車20g，徐長卿 20g，炮山甲 6g，制首烏 30g，馬齒莧 30g，白鮮皮 20g。30劑，水煎服。

2011年10月12日四診:皮膚瘙癢減輕，皮損漸略減。舌淡苔黃，脈弦。濕熱毒邪有疏通之機，仍慮陰液有受傷之象，有一份陰液便有一份生機，病情夾雜，難許速效，姑擬養陰清溫，以制其焰。

處方:制首烏30g，野生靈芝10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，青黛 10g(布包)，草河車 15g，白茅根 30g，徐長卿 20g，馬齒莧 30g，白鮮皮20g，龍膽草 10g，干地黃 20g，土茯苓20g，炮山甲6g(分沖)。30劑，水煎服。

2011年11月23日五診:皮膚瘙癢減，紅疹漸消，皮損進一步減輕。連投清熱涼血，活血利濕解毒之品，已見效機，仍有血中余焰未清，宗《千金方》犀角地黃湯之意，予水牛角易犀角，清熱涼血，直折其火。

處方:制首烏30g，野生靈芝10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，青黛 10g(布包)，草河車 15g，白茅根 30g，徐長卿 20g，馬齒莧 30g，白鮮皮20g，龍膽草 10g，干地黃 20g，土茯苓20g，炮山甲 6g(分沖)，苦參15g，魚腥草 20g，丹皮 10g，水牛角30g(先煎)。30劑，水煎服。

2012年1月11日六診:罹患銀屑病六年，素稟血熱內伏，濕毒浸淫，郁遏肌膚，前投清熱涼血，利濕解毒，活血通絡，佐以養陰之劑，自服藥半年以來:①皮損面積縮小50%，部分面積已轉正常30%;②皮損“紅艷”如火灼，現紅色已褪;③瘙癢疼痛，瘙癢已減其七。治已得當，漸入坦途，投清解之劑，尚覺合度。仍守原意出入。

處方:紫草 10g，烏梅 15g，蟬衣10g，忍冬藤 30g，青黛 10g(布包)，白茅根30g，草河車 10g，徐長卿 15g，苦參 15g，龍膽草 6g，炮山甲3g，水牛角30g(先煎)，干地黃20g，土茯苓20g，丹皮10g。30 劑，水煎服。

2012年3月7日七診:皮損已去七八，根腳漸平，膚色焮紅亦少。恐有余毒蘊濕未楚，繼守前法緩圖。處方:上方去忍冬藤，改青黛12g(布包)，加白蒺藜20g，白鮮皮30g。30劑，水煎服。

2012年5月2日八診:近一月來全身皮損部位幾近平復，皮膚紅疹、瘙癢未見，惟慮該恙易從七情中來，務須恬淡虛無，心曠神怡，勝乞靈于藥石。

處方:制首烏30g，野生赤芝10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，青黛 3g(分沖)，草河車 15g，白茅根 30g，龍膽草6g，水牛角20g(先煎)，徐長卿30g，干地黃15g，豨薟草20g。30劑，水煎服。

2012年7月4日患者告知其全身皮損完全修復，皮膚光滑完好。

2.2 銀屑病和神經性皮炎的鑒別

鄭燕飛:為什么要對銀屑病和神經性皮炎進行比較呢?我前幾天在整理這個病例的時候，突然接到張惠敏師姐(講師，主治醫師，醫學博士，王琦老師2001級碩士研究生)的電話，她跟我說:“燕飛啊，我看大家經常把銀屑病、神經性皮炎和牛皮癬混淆起來，其實他們之間并不一樣，是有區別的。中醫、西醫均有‘牛皮癬’稱謂，但二者名同實異，不能混為一談。中醫的牛皮癬，相當于西醫的神經性皮炎;西醫所稱的牛皮癬，又稱為銀屑病，相當于中醫的‘松皮癬’。二者在治療上是不同的，應予鑒別……”

確實，我們經常把銀屑病與神經性皮炎都稱為“牛皮癬”。其實，二者是不同的。銀屑病是一種常見的紅斑鱗屑性皮膚病。其特點為皮膚出現紅斑，搔刮后有銀白色鱗屑，層層脫落，露出半透明薄膜，刮下薄膜有點狀出血。本病病程漫長，具有復發傾向，以青壯年多見，可發于全身皮膚和黏膜，有的泛發全身，有的局限于某一特殊部位，可對稱分布。自覺癥狀可有不同程度的瘙癢，少數全身泛發的急性期患者可有發熱及全身不適等癥狀。西醫臨床將銀屑病分為尋常型、紅皮型、膿皰型和關節炎型四種，以尋常型多見。而神經性皮炎，又稱慢性單純性苔蘚，是一種常見的皮膚神經功能障礙性皮膚病，以陣發性皮膚瘙癢和皮膚苔蘚化為特征。其特點是頸、肘、膝及骶尾等部出現紅斑、丘疹，融合成片，表面粗糙，紋理加深，對稱分布，劇烈瘙癢，成年人多見。具體的區別:①神經性皮炎的鱗屑細薄，銀屑病的鱗屑厚大。②神經性皮炎的皮損表面帶有光澤，皮脊高、皮紋深，相互交錯呈菱形或多角形;銀屑病的皮損沒有這特點，而是當將鱗屑剝離后以出現薄膜現象和點狀出血點為特點。③神經性皮炎的好發部位是頸項部，其次是肘、腰、骶、眼瞼、陰部、小腿、前臂等;銀屑病的好發部位是頭皮、四肢、軀干。④神經性皮炎很少有單純局限于頭皮者，銀屑病很少有單純局限于眼瞼者。⑤神經性皮炎的皮損呈淡褐色或淡紅色，銀屑病的皮損只有進入靜止期以后才可轉為淡紅色、淡褐色，皮損初起時多為鮮紅色。⑥神經性皮炎的皮損大多數是夏季嚴重冬季輕;銀屑病的皮損大多數是冬季嚴重夏季輕。

2.3 銀屑病與過敏體質

銀屑病病因復雜，病程遷延，極易復發，其發病以及復發、加重具有遺傳、性別、年齡、地域、季節、外感誘因等明顯的體質學特點，這些易感因素提示銀屑病患者具有易感體質。有學者［1］對585例尋常型銀屑病患者年發病次數與體質的關系進行了研究，發現每年發病次數為2次及以上的尋常型銀屑病患者的中醫體質頻數的百分比特稟質最高，為86.2%，說明銀屑病的發病與特稟質相關性最大。

體質決定發病與否，將調理過敏體質作為切入點防治銀屑病，能有效降低銀屑病的復發率。此前，銀屑病的中醫研究多以辨證論治為主，辨證有血熱型、血虛型、血燥型、血瘀型、濕熱型等，其證候的研究眾說紛紜，但此病一旦形成，多只能從癥狀上緩解、控制，很難治愈。王琦老師自從上世紀70年代開始進行中醫體質學研究，提出“體質可分”、“體質可調”、“體病相關”等科學論點，創建以辨體論治為中心的“辨體－辨病－辨證”診療模式，拓展了臨床思維，豐富了診療體系。中醫體質學蘊含著豐富的預防醫學思想和內容，干預偏頗體質是中醫“治未病”的體現。偏頗體質是疾病發生的內在基礎，在證候消失或疾病痊愈之后，只有使患者的偏頗體質得到糾正，消除病證發生的基礎，增強對致病因子的抵抗力，才能做到防止疾病的復發。銀屑病的發病與特稟質具有相關性，因此，調理和改變患者的特稟體質狀態，使機體對外界因素刺激的適應性逐漸增強，才能從根本上治愈銀屑病，防止復發。本案患者有過敏性鼻炎、過敏性哮喘等過敏性疾病史，且有確定的過敏原，可以判定該患者為特稟質。因此，從調體入手可以從根本上解決該患者的疾病。

3 王琦教授提問

請大家看后思考幾個問題:①該患者病程的演變和處方的變化如何?②臨床診療思路如何?辨體－辨病－辨證、主病主方理念如何體現?③具體用方和用藥的特色如何?請大家暢所欲言，自由發揮。

4 現場討論

4.1 關于臨床診療特色的探討

李英帥(講師，醫學博士，王琦老師2006級博士研究生):我認為王老師臨床最大的診療特色是應用“辨體－辨病－辨證”診療模式治療疑難雜病。對于本病的治療，主要體現在以下幾個方面:

先辨病。王老師一直倡導的是先辨病，反對脫離病而談證。故對于皮膚病人，根據其皮損形態特征、伴隨癥狀診斷所患疾病，以制定治療的大方向。古代文獻中，對銀屑病的治療原則不外清熱、祛風、利濕、殺蟲，如《明醫指掌》云:“癬亦有五:風癬、頑癬、濕癬、馬癬、牛皮癬之別……治之之法，不過清熱驅濕，疏風散郁，涼血殺蟲之劑，治之不效。”《瘍醫大全》記載:“陳實功曰:癬乃風熱濕蟲四者而成。風宜散，熱宜清，濕宜滲，蟲宜殺，總由血燥風毒克于脾肺二經耳。(《醫學正宗》)”《彤園醫書》曰:“癬有六種……郁久:風盛則化為蟲，是以瘙癢無休也。總以殺蟲、滲濕、消毒之藥，從外治之……亦有脾肺風濕過盛，而兼腫痛者，內服……”。現代治療銀屑病多分型論治，以血熱、血燥、血瘀、濕熱分型多見。因此，臨證首重辨病是獲得良好療效的基礎。

再辨體。研究發現，銀屑病的發生與體質有密切關系。有學者通過調查740例銀屑病患者的發病情況及中醫體質特征和分布規律，對體質狀態進行分析，研究體質因素在疾病發生發展過程中的規律以及不同體質類型與中醫證候的相關性。研究發現，740例銀屑病患者的中醫體質分類中，濕熱質、氣郁質有患銀屑病的傾向，且發病時多表現為血熱型。氣虛質雖然也可患病，但多表現為血燥型［2］。此外，銀屑病的發生與情志因素也有很大的關系，氣郁是形成銀屑病的重要因素，同時，由于此病遷延不愈，往往又加重情志抑郁的表現。根據患者體質特征采取針對性的治療方法，體現了中醫因人制宜的思想。本案根據患者的病史、皮損表現、舌脈特征，基本可以判定為素為特稟之體，病后以陰虛兼濕熱體質特征為主。

最后是辨證。辨證要點以皮損特征及舌脈特點結合分析。臨證要注意觀察詢問皮損的顏色、滲液、脫屑、瘙癢、位置等情況，以辨血熱、血燥、濕熱、陰虛等證型。如色紅赤、滲液、下半身重，多為濕熱;色紅、脫屑、瘙癢重，多為血虛風燥等。分析本案患者的病變特點，可認為其證型為血虛風燥，邪伏陰分。治法為清熱利濕祛風，養血滋陰潤燥。故王老師數診用方均未離此大法，初診清熱利濕祛風為主以治標，隨著病情的改善，復投滋陰養血潤燥以治本。

白明華(王琦老師科研助理):患者在出現銀屑病之前，有過敏性鼻炎、過敏性哮喘等過敏性疾病，說明患者具有過敏體質的表現，王老師在治療銀屑病的時候，使用了牛角銀屑湯為該病的主方，但細查王老師的用藥，可知王老師是在“辨體－辨病－辨證”思想指導下進行治療的。①由于患者存在過敏體質的表現，王老師首先注重了體質的調理，在各診處方中均使用了烏梅、蟬衣等具有抗過敏作用的藥物，同時選用了制首烏、干地黃等補益之劑，以使“正氣存內，邪不可干”，逐步改善患者體質的偏頗狀態。②患者所患為銀屑病，其病機主要為血熱毒盛或陰虛血燥，治療當為清熱涼血，解毒利濕或養血滋陰，涼血清熱，但總以清熱涼血解毒為基本治法，王老師在辨病的基礎上根據“主病主方論”的思想，采用牛角銀屑湯加減進退，分別適用于銀屑病進行期和靜止期不同的病機特點。③王老師在抓住主病主方的基礎上，仍參以辨證論治，根據患者的不同病期進行分期辨證，認為進行期多為血熱毒盛證，治以清熱涼血解毒為主，大劑量使用水牛角、紫草、丹皮等涼血清熱解毒藥物，同時加入清熱利濕之品如草河車、土茯苓、苦參等;而靜止期多為陰虛血燥證，治以滋陰潤燥涼血為主，多用制首烏、干地黃等滋陰涼血，扶正固本，同時根據不同癥狀參入“隨癥用藥”。總之，王老師抓住主病主證，在“辨體－辨病－辨證”思想的指導下，參入各法，靈活加減，固病向愈。

楊玲玲(王琦老師2009級碩士研究生):我覺得王老師通過調體治療這個病案取得明顯的療效，從另外一個側面說明了體病相關，體質決定疾病的發生，通過調體可以防治各種疾病。我們看這個病案，患者2004年因裝修房子誘發過敏性鼻炎、過敏性哮喘，經某醫院予美能及抗過敏藥后出現銀屑病，說明患者素為特稟之體，誘因導致過敏性疾病的發生，后繼發銀屑病，表現周身紅疹、瘙癢、脫屑，苔薄黃，脈弦數。辨證屬血熱毒盛。王老師首先對患者進行了調體治療，運用烏梅、蟬衣等調理特稟質，兼用金銀花、連翹、黃連等清熱解毒，患者癥情逐漸改善。第五診，王老師在清熱利濕，涼血解毒基礎上配伍水牛角、丹皮等取犀角地黃湯之意加強清熱涼血，患者癥情改善明顯，隨后守法守方至疾病痊愈。我認為“辨體－辨病－辨證”治療疾病是王老師臨床診療的一個整體指導思想，是王老師的診療特色。

楊寅(王琦老師2011級博士研究生):李英帥師姐、白明華和楊玲玲都講到了王老師“辨體－辨病－辨證”的臨床診療特色。我認為王老師從調體入手治療本病是一個突破口和亮點。我們知道銀屑病臨床上可分為尋常型和特殊型，然而不論哪一型，瘙癢都不是其典型臨床表現，而該病人卻伴有明顯瘙癢，這就要考慮到她有過敏性鼻炎和過敏性哮喘的病史。患者自2004年對家居裝修過敏后即患過敏性鼻炎及過敏性哮喘，2006年過敏性哮喘得到控制，而過敏性鼻炎一直未愈，同時對多種食物過敏，基本可以判定該患者為過敏體質，由此推測其皮膚瘙癢應與其過敏體質有關。據相關文獻報道，臨床中有很多銀屑病患者合并有皮膚瘙癢，且這類人群體內組胺釋放偏多。我們看王老師的處方中首列是烏梅、蟬衣等抗過敏藥物，不但針對過敏性鼻炎進行了有效治療，還可控制其皮膚瘙癢的癥狀。所以，我認為調體論治是王老師臨床診療的一個亮點。

宋昊翀(王琦老師2012級博士研究生):王老師提出了“辨體－辨病－辨證”的診療模式，如同在空間里建立起了一個三維坐標系，更精確地描述疾病和遣方用藥，增強了辨治過程的精細性。在辨體方面，針對患者特稟質和濕熱質的體質傾向，分別采用抗過敏和清利濕熱的藥物組合，貫徹治療的始終，注重對偏頗體質的調理，從根本上改造疾病生長的土壤，從而達到標本兼顧，事半功倍的效果。在辨病方面，針對銀屑病的病理特點，采用牛角銀屑湯加減治療，同時體現了專病專方的思想，在這樣的基礎上，守方繼進，根據具體情況加減藥物，如陰虛血虧者配伍滋陰養血之品，硬結者加散瘀破結之品，濕熱重者加重清熱利濕之品等。在辨證方面，根據病人在不同的時段體現出的病癥特點，進行精細的藥物微調，在保證大的治療方向的前提下，解決不同時段的具體問題，減輕病人的痛苦。

王琦老師:大家談了不少關于“辨體－辨病－辨證”的臨床診療模式，對我臨床治療疾病的特色作了一個比較具體的分析。大家以后臨床過程中，應多角度、多層次、多方位去考慮疾病，認真體會，形成良好的思維模式。其實，臨證治病很重要的一點還要抓住病機，找準切入點進行處方用藥。

張惠敏:王老師臨床上尤其是治療疑難雜病經常是從紛繁復雜的證候中找出疾病的主要矛盾，抓住核心病機，然后再予遣方用藥。本病是臨床常見的一種皮膚病，容易反復發作，病程長，不易治愈，是公認的疑難病。其實，王老師辨治疑難病的另一大特色是主病主方的臨證思路。下面我就先介紹一下主病主方臨證思路的內涵。主病是指貫穿一種疾病始終的主導病機;主方是指針對主導病機而選用專藥組方而成的方劑。主病主方是指一病多方中高度針對貫穿整個疾病始終的主導病機的方劑。一種疾病的發生是由主導病機所致，臨床診療疾病時，首先要辨清主導病機，然后根據主導病機確定主要治法，再依據治法選擇專效藥物，最后按照組方原則合理制方，這就是主病主方之精髓。臨床上疾病表現紛繁復雜，王老師運用主病主方的思路治療疾病，可以執簡馭繁，提高療效。

主病主方的臨證思路是治療某一種疾病的常規用藥，但針對具體病例，王老師還結合辨體－辨病－辨證的診療模式，如本病例的患者還患有過敏性鼻炎和哮喘，屬于過敏體質，因此在選用牛角銀屑湯清熱解毒，涼血散瘀的基礎上，加烏梅、蟬衣、紫草、徐長卿、靈芝等既能改善過敏體質，又能涼血祛風止癢的藥物，體病同調，由于治療方案正確，患者經過8個月的治療，終于使6年的皮損修復，最近6月份，患者又來復診，全身皮膚光滑完好，銀屑病已經徹底治愈，患者非常感激王老師。我們自己出門診時，如果遇到了銀屑病的病人，可以嘗試用王老師的牛角銀屑湯，相信一定會有效果的。

陳雪梅(王琦老師2012級博士研究生):主病主方思想是根據疾病的核心病機來選用方劑。本病是以周身紅疹、瘙癢、脫屑為主要癥狀，我認為它的核心病機是血熱毒盛，所以老師選用犀角地黃湯加減，方中水牛角可清熱涼血，并輔以丹皮、赤芍等涼血消斑之品。并恐熱傷陰液，佐以首烏等養血潤燥，使疾病向愈。

李玲孺(王琦老師2009級博士研究生):從這個病例中可以看出王老師臨床治療皮膚病的兩大特色，一為抓核心病機，辨病與辨證相結合;二為辨體為本，分期治療。①銀屑病基本病機為“熱毒伏于血分”，總治則為“清熱涼血解毒”，主方“牛角銀屑湯”，以犀角地黃湯加味而成，并抓住皮膚病變的五大特色“紅腫、瘙癢、滲出、糜爛、出血、干裂”的側重不同，在“牛角銀屑湯”的基礎上辨證加減論治。②患者素有過敏病史，亦因過敏感而發病，可判定患者屬于過敏體質，因此制首烏、靈芝、烏梅、蟬衣等調體藥貫穿始終，為治療之本。此外，我認為本病和伏溫有一定關系。伏氣溫病最早的理論源于《內經》，《素問·生氣通天論》有言:“冬傷于寒，春必病溫”，《金匱真言論》則曰:“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。”可見，伏氣溫病雖有感寒之因，但其發病與否與素體體質有很大的關系，素體腎精不足、陰虛陽亢之人易發伏氣溫病。本病患者有甲亢和過敏病史，而甲亢和過敏性疾病多見陰虛、血熱等，結合刻下舌苔黃、脈弦數，可推測患者素有血熱內伏之機，由過敏原及藥物刺激誘發銀屑病。素體精虧血熱，初發即以里熱為主要表現，病情遷延日久，符合伏氣溫病發病的特點。

倪誠(雙博士，教授，主任醫師，博士生導師，王琦教授學術繼承人，北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心主任):銀屑病是一種頑固且易復發的皮膚病。其難點有三:一是病因不明，發病機制不清;二是療效緩慢，療程較長;三是難以治愈，易于復發。

關于本病的病因病機，中醫認為病因有內因、外因。內因為飲食不節、七情內傷等;外因為風、濕、熱、毒、燥邪等;病位在血分;病機以血熱為主。王琦教授提出“素稟伏熱”的伏邪觀、“血分濕熱”的病機觀。傳統認為，濕熱之邪不直入血分，多留戀氣分，只有化燥后才入血分。考古代醫家，亦有濕熱直入血分致病的認識。例如，濕熱黃疸的病機，《傷寒論》概括為“瘀熱在里”，《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》強調“黃家所得，從濕得之”以及“脾色必黃，瘀熱以行”兩方面。“瘀”，積血也，乃血病，實非氣郁之“郁”也。誠如唐容川所說:“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃皆發于血分也，凡氣分之熱不得稱瘀……脾為太陰濕土，主統血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發黃……故必血分濕熱乃發黃也”(《金匱要略淺注補正》)［3］。王琦教授提出“血分濕熱”的病機觀，突破了傳統對“白疕”的病機認識，認為本病素稟伏熱，外受濕熱毒邪，從陽入血，血熱毒盛，日久陰血被耗，化燥生風。

王琦老師:剛才大家提到了“主病主方”的思想，從病因病機角度對銀屑病進行了較為全面的分析，倪誠老師不僅將銀屑病的難點歸結為三個方面，而且查閱了相關文獻，凝練出銀屑病病機的“兩個觀”:一是“素稟伏熱”的伏邪觀，二是“血分濕熱”的病機觀，非常到位。剛好大家提到了伏邪，我談下幾點看法:①伏即潛也、藏也、蟄也，伏邪是指一切伏而不即發的邪氣。我理解的伏邪范圍較廣，痰濁、瘀血、內毒等內在的致病因素在致病前都可稱為伏邪，不是單指外感六淫或癘氣。②伏邪的特點是隱匿潛藏、反復發作、纏綿難愈。③伏邪部位不定，可伏于肌腠、膜原、血液、經絡、關節等部位。④伏邪不僅可從外而來，亦可由內而生，或先天稟賦薄弱，胎中遺傳，如中醫講的“胎毒”可伏藏體內，逾時而誘發。⑤伏邪發病在臨床上屢見不鮮，許多疾病的發生、發展、轉歸都與伏邪有密切關系。比如我臨床上治療哮喘、紫癜、系統性紅斑狼瘡、頑固性的皮膚病等，多從伏邪角度入手考慮。⑥伏邪治療，應分期論治，尤應注重“伏”而不發的靜息期的治療，截斷扭轉!

俞若熙(王琦老師2010級博士生):我發現王老師在治療過程中，始終兼顧滋陰，伏則多溫，溫邪最易傷陰。自古以來溫病的治療都離不開養陰，如王孟英說:“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也”(《溫病條辨》)。銀屑病為伏熱溫毒所傷，溫為陽邪，最易耗傷陰液。故王老師常用制首烏、干地黃滋陰養血，補肝腎，益精血，同時以提高身體的正氣以抗邪。有一份陰液便有一份生機，陰津之存亡，決定疾病之轉歸。同時，又配伍白茅根涼血止血，清肺胃之熱，清熱利尿，引邪熱下行，使邪有出路，加速疾病的好轉。

4.2 關于處方用藥特色及規律的認識

張惠敏:對于銀屑病的治療，王老師采用主病主方的思路進行辨治。通過王老師最近2年治愈的銀屑病病例，我總結出了王老師治療銀屑病的主方，通過主方的方藥構成又推導出了王老師對銀屑病主要病機的認識，并且也得到了王老師的認可。下面我就分析一下王老師治療銀屑病的主病主方思路。首先，王老師認為銀屑病的主要病機為血熱內伏，肌膚失榮。然后，針對這一病機選用清熱涼血、滋陰潤燥的犀角地黃湯為主進行組方并取名牛角銀屑湯，強調清透血分伏熱，全方的藥物組成為:水牛角30g(先煎2小時)，干地黃20g，丹皮 10g，赤芍 10g，白茅根30g，青黛10g(分沖)，草河車 20g，苦參10g，土茯苓20g，制首烏30g。本方用水牛角清熱解毒，涼血消斑;丹皮、赤芍、干地黃、青黛涼血止血，散瘀消斑;白茅根涼血止血，清肺胃之熱，清熱利尿;草河車、土茯苓、苦參清熱利濕解毒;制首烏、干地黃滋陰養血。全方以清熱解毒涼血為主要功效，兼滋陰養血潤燥。

張妍(王琦老師科研秘書):牛角銀屑湯是以犀角地黃湯為主方加減而成，犀角地黃湯出自《備急千金要方》，具有涼血散瘀、清熱解毒的功效，用于治療熾熱之邪侵入血分之證。本病例自第五診起加用犀角地黃湯，配合祛風化濕活血之藥，共奏涼血祛風止癢之效，效果明顯提高。并且患者病史已久，多年苦于血熱，陰液必有所傷，方中地黃養血滋陰潤燥可防血燥生風，皮膚瘙癢反復，并更可助水牛角去除血之余熱。

李玲孺:針對伏氣溫病的治療我也查了一些文獻。不同的醫家持不同的觀點，俞根初主張先治氣分后治血分，而王孟英則認為伏氣溫病“自里出來，乃先從血分而后達于氣分”，應當“先治血分，后治氣分”。從王老師不同診次用藥的特點來看，王老師并沒有將治血和治氣截然分開，而是靈活用藥。初診有紫草、丹皮、白茅根等涼血清熱的藥物，亦有清熱燥濕的土茯苓、草河車，清熱瀉火透邪的生石膏等氣分藥，也有銀花、連翹、蟬衣等透熱轉氣之品。但也可以看出，隨著皮膚紅赤等血分熱減輕，清熱燥濕、祛風止癢的用藥逐漸加重，如加入白蒺藜、白鮮皮、徐長卿、苦參以改善皮膚紅疹、起水泡、瘙癢等狀況，促進皮損的修復。同時，王老師在治療伏氣發病，除了重視清氣涼血外，精虧之本亦非常重視，靈芝、制首烏、烏梅、干地黃等補肝腎、養精血之品亦從始至終都體現在處方中。總體概括，針對銀屑病“伏氣溫病”的特點，用藥以滋補肝腎治本，以清熱涼血針對病機，以清宣透熱達邪。此與上述辨體－辨病－辨證的方法，辨過敏體質、以調體方為本，辨銀屑病之機為“熱毒伏于血分”，與牛角銀屑湯為主方的思路不謀而合。

鄭璐玉(王琦老師2010級博士生):我就王老師牛角銀屑湯中幾味清熱涼血藥物的現代醫學研究結合臨床方藥配伍應用作簡單討論。(1)水牛角其藥理作用主要如下:①對心血管系統有強心、降壓作用;②對血液系統可縮短凝血時間;③鎮靜與抗驚厥;④促性腺樣作用;⑤降低毛細血管通透性。銀屑病目前發病原因尚不明確，外因感染或是免疫系統紊亂是常見病因，另外基因遺傳也是銀屑病的發病原因之一。水牛角的主要成分為氨基酸和蛋白質，對于調節免疫系統異常，降低超敏反應有一定功效，另外其對于血液系統的作用，正好符合中醫涼血消斑之功效。因此，在此方中為君藥應用。(2)丹皮的藥理作用主要為①抗癌;②抗過敏性哮喘;③抗血栓和動脈粥樣硬化;④降血糖;⑤鎮痛等。從其藥理作用可以看出，丹皮除了有抗菌功效，同樣也具有抗血凝，活血之效。配合水牛角，對于進行期的銀屑病能夠達到良好的清熱涼血之功。(3)紫草，性寒，味甘、咸。功可涼血，活血，解毒透疹。用于血熱毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透、瘡瘍、濕疹、水火燙傷。清熱涼血，用于麻疹，熱病癍疹，濕疹，瘡瘍，丹毒，燒傷，屬皮膚科常用藥。紫草現代藥理學研究的主要功效為:①抗病毒作用;②抗炎作用;③抗腫瘤作用;④止血作用;⑤抗前列腺素生物合成作用等。在治療皮膚科中主要因其抗炎止血作用起效，對于本病進行期，紫草可輔助水牛角增強涼血止血消斑之功。

可見，對于進行期的銀屑病，王老師主要是從血分入手，以涼血活血消斑為主要治則，運用大量養陰涼血之藥，控制病情的發展，臨床配伍與現代藥理學研究不謀而合。

楊寅:王老師方中用到了另外一味清熱涼血藥——青黛，其性咸寒，歸肝、肺、胃經，清熱解毒，涼血散腫。《本草求真》中說:“青黛，大瀉肝經實火及散肝經火郁。故凡小兒風熱驚癇，疳毒，丹熱癰瘡，蛇犬等毒、金瘡出血，噎嗝蟲食，并天行頭痛，瘟疫熱毒，發斑，吐血，咯血，痢血等癥，應作丸為衣……”現代臨床文獻有很多關于復方青黛丸、青黛克銀丸、土茯苓青黛湯等青黛制劑治療銀屑病的報道。實驗研究表明，青黛制劑有明顯的抗炎、拮抗組胺和抑制組胺釋放的作用，同時可降低銀屑病患者的表皮細胞增生，使表皮角化不全轉為正常，亦使其超氧化物歧化酶活力改善，由此可見青黛可作為治療銀屑病的專藥來應用。

李玲孺:“久病入絡”在王老師用藥中亦有體現，方中除了清熱涼血燥濕及養血之品外，我們還看到有一些藤類藥和蟲類藥。銀屑病主要為血分有熱，表現為皮膚紅疹、覆蓋白色鱗屑，患病日久，郁熱損傷血絡，可導致瘀血阻滯、肌膚失養，加重皮損。銀花藤、首烏藤等藤類用品具有疏風通絡的作用，全蝎、炮山甲等則具有通絡散結之用，可促進皮損修復，其作用不可忽視。

井慧如(王琦老師2009級臺灣籍博士研究生):在王老師治療過程中，使用了烏梅、蟬衣、制首烏、青黛、草河車、白茅根、徐長卿、干地黃等藥貫穿治療始終。在上期支氣管哮喘病案一則的討論中，曾論老師以烏梅、蟬衣二藥合用，一散一收，互相制約，互相為用，治療過敏性疾病效佳，這是王老師臨床調體用藥的特色。銀屑病因涉及免疫系統和皮膚角質形成細胞異常變態反應，故此處亦以烏梅、蟬衣合用治療，蟬衣氣清虛而味甘寒，并可除風熱。以中醫理論來說，患者因血虛生風致皮膚脫屑、瘙癢，故用制首烏、干地黃養血和營，濡養肌膚，徐長卿祛風通絡止癢，治風疹、頑癬等皮膚瘙癢之癥;因血熱斑疹色紅，故以青黛治肺熱，草河車入肝經清熱解毒，白茅根涼血止血，引熱從小便下行。諸藥并用，達清熱養血，祛風止癢，抗免疫系統及表皮細胞的天然免疫功能異常之效。經過治療，患者全身皮損完全康復，紅疹未見，瘙癢未見，再度證明老師用藥思路對癥。

倪誠:關于本病的制方思路，一般針對尋常型、紅皮病型、膿皰型、關節病型4種類型，臨床辨證為血熱內蘊、血虛風燥、氣血瘀滯、濕熱蘊阻、火毒熾盛、膿毒蘊蒸、風濕寒痹等若干證型進行分型辨證診治。因個人經驗不一，因而分型論治難以統一。王琦老師主張“主病主方論”。惠敏講師上面提到的王老師“主病主方論”，是我作為王老師的學術繼承人，在第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作臨床醫學專業博士學位論文“王琦教授主病主方學術思想和臨床經驗及治療變應性鼻炎的臨床研究”［4］中凝練而成的。王老師創制的銀屑病主方“牛角銀屑湯”，針對血熱熾盛的主導病機，方用犀角地黃湯加青黛以涼血止血，散瘀消斑;針對濕熱毒邪的病因，用白茅根以清熱利水，草河車、土茯苓、苦參以清熱利濕解毒;針對陰血耗傷的病勢，用制首烏、干地黃滋陰養血。全方體現了審機組方這一主病主方的精髓，同時臨證結合進行期、靜止期病機特點進行加減，反映了王老師主病主方結合分期論治的制方思路。

眾所周知，本病的病因和發病機理尚未完全闡明，目前認識到本病與遺傳、感染、免疫、神經精神、藥物等因素相關。本案患者既往有過敏性鼻炎、過敏性哮喘史，應用抗過敏藥后出現銀屑病，且有確定的過敏原，說明該患者是過敏體質。因此，王琦教授診治過程中，在“牛角銀屑湯”加減方基礎上始終兼用蟬蛻、烏梅、制首烏、靈芝之類的“脫敏”藥物而獲效機，屬于辨病結合辨體論治的診療模式。從中提示，過敏因素也有可能參與了銀屑病的形成。

5 王琦教授點評

今天大家從“辨體－辨病－辨證”診療模式、主病主方思想、伏邪理論、用方用藥規律特色作了討論，內容非常豐富，各有各的見地，非常不錯。我認為銀屑病的治療始終要抓住“血分濕熱”的病機觀以及“素稟伏熱”的伏邪觀，并在主病主方的基礎上分期論治，剛才倪誠老師講得很到位，把我臨床治療銀屑病的思想較全面地總結了出來。我們臨床上治療諸如銀屑病的疑難病證，應注意以下幾點①從經典中尋找思想:比如銀屑病之血熱內伏，我們怎么來治療?用什么方子?因熱在血分，在營分，所以我們遵葉天士“入營猶可透熱轉氣，入血直須涼血散血”。因此，針對銀屑病之病機，方用犀角地黃湯清熱解毒、涼血化瘀，并在此基礎上，加用石膏、蟬衣、銀花、連翹等清熱瀉火，透邪轉氣。②從復雜的證候中尋找病機:銀屑病病因病機復雜，曠日年久，證候怪異難辨，所以，診療時應抓住核心病機，找準切入點，審因論治，而不能被一大堆癥狀、假象所蒙蔽。在這則病案中我們始終抓住血熱內伏這個核心病機，緊緊抓住主要矛盾，才取得比較好的效果。所以，“審察病機”是臨證辨治取勝的關鍵。③從前人之說中尋找突破口:中醫對銀屑病的研究很多，多以辨證論治為主，有血熱型、血虛型、血燥型、血瘀型、濕熱型等，眾說紛紜。這則病案中患者有過敏病史，且有確定的過敏原，說明其為過敏體質。我于方中加入烏梅、蟬衣、制首烏、無柄靈芝等脫敏調體。因此，對于疑難病證，我們要拓寬思路，仔細分析病情，不宗前人之說，另辟蹊徑，才能取得意想不到的效果。④從多端病機中尋找組方用藥的法度:銀屑病病機多端，證候復雜，虛實兼夾，所以在處方用藥過程中，應掌握好用藥的規律和法度，在清熱涼血解毒的基礎上，針對不同分期論治，或佐以滋陰，或加強清解，或配伍活血通絡之品等。此外，銀屑病的治療絕非二三診所能奏功。因此，切忌因急于求效而頻換方藥，致病情纏綿難愈，若確診無誤，即定法則，守方徐圖，功到自然而成。

明代醫學家張景岳在《景岳全書·傳忠錄·病家兩要說》中言:“醫不貴于能愈病，而貴于能愈難病;病不貴于能延醫，而貴于能延真醫。夫天下事，我能之，人亦能之，非難事也;天下病，我能愈之，人亦能愈之，非難病也……必有非常之醫，而后可療非常之病。”以此共勉，希望能對大家有所幫助，并在日后疑難病證的診療上能有所突破。

［1］李 斌.烏魯木齊市尋常型銀屑病患者中醫體質特征研究［D］.烏魯木齊:新疆醫科大學，2010.

［2］玉 男，徐麗敏，陳晴燕，等.東北地區銀屑病中醫證候與中醫體質的相關性研究［J］.湖北中醫雜志，2011，33(9):12 －14.

［3］倪 誠.新編方劑學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:481.

［4］倪 誠.王琦教授主病主方學術思想和臨床經驗總結及治療變應性鼻炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫藥大學，2011:22－23.