子宮切口瘢痕妊娠1例

文麗秀 孫德蓉 付義蓉

剖宮產子宮切口瘢痕部位妊娠(Cesarean Scars Pregnancy，CSP)是一種少見的異位妊娠，是指妊娠囊在子宮下段剖宮產切口瘢痕處著床，是剖宮產遠期并發癥之一，可引起子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及患者生命。Seow等[1]報道，其發生率0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%。

1 病例介紹

患者，女，39歲，已婚。于2月19日因停經39 d，下腹痛伴陰道出血4 d入院；孕5產1，剖宮產1次，人流3次；末次月經：2012年1月10日，2月13日測尿hCG陽性，3 d后出現下腹痛伴陰道少量出血。入院查體：T為36.0 ℃，P為92次/min，R為22次/min，BP為106 mm Hg/64 mm Hg，心肺無異常，腹軟，無壓痛，肝脾無異常；婦檢：外陰發育正常，陰道暢，宮頸光滑，可見少許血性分泌物，子宮后位，鴨蛋大，雙側附件區未及異常。輔檢：2月17日外院B超提示：子宮內膜增厚，宮腔下段環狀暗區(0.8 cm×0.8 cm)，基底部于子宮前壁切口處界線不清，且可見豐富血流信號；2月18日筆者所在醫院盆腔B超示子宮下段宮腔內無回聲區(考慮切口處妊娠)；血β-hCG為21309.60 IU/L；入院診斷：子宮切口瘢痕妊娠。

入院后完善相關檢查，于次日在B超監測下經陰道宮頸管孕囊穿刺，孕囊內注入100 mg MTX+2 ml生理鹽水，并給予米非司酮片口服。2月26日查β-hCG為39565.70 IU/L，復查B超示：下段宮腔內可見大小約(2.0 cm×0.8 cm)孕囊回聲，2月26日再次在B超監測下經陰道宮頸管孕囊穿刺，孕囊內注入50 mg MTX+2 ml生理鹽水。于3月2日再次復查B超見宮腔下段一直徑2.5 cm孕囊，可見胚芽；第3次在B超監測下穿刺孕囊，抽出羊水，注入50 mg MTX。3月5日復查血β-hCG為22535.20 IU/L；肝功能示：ALT為96.60 U/L，AST為83.30 U/L，復查B超示：孕囊1.9 cm×0.6 cm，胚胎已停止發育。給予護肝治療。于3月9日查血β-hCG為14772.90 IU/L，肝功能結果正常。患者堅決要求出院，院外監測血β-hCG持續下降，因陰道出血持續不凈，于4月24日再次要求入院治療。入院后查血β-hCG為64.5 IU/L，余檢查結果正常。于4月26日在全麻下行宮腔鏡檢查，置鏡見：宮頸內口上方左前壁處可見似絨毛樣組織漂浮，色白，與宮壁粘附，宮腔寬敞，形態正常，宮底平坦，兩側宮角部形態正常，雙側輸卵管開口均清晰可見，子宮內膜厚度可，色淡紅，置電切鏡，用環狀電極從組織與宮壁附著處電凝切斷，見子宮前壁創面毛糙，可見原剖宮產瘢痕，側壁有一小憩室，取出該組織送病檢，以滾狀電極電凝子宮前壁瘢痕創面，見宮腔內無活動性出血，退鏡，宮腔內近頸管處留置氣囊尿管1根。術后查血β-hCG值降至正常；復查B超未見異常；術后病檢證實子宮切口瘢痕妊娠。痊愈出院。

2 討論

2.1 診斷 近年剖宮產日益增多，剖宮產后瘢痕處妊娠發病率明顯增多。CSP臨床表現無特異性，在妊娠早期易與宮內早孕及先兆流產等混淆，盲目刮宮引起大出血，則治療很棘手，往往只能為搶救生命采取開腹行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除術加子宮修補術，有的甚至切除子宮。因此早期、準確診斷CSP至關重要。經腹或陰道超聲被認為是診斷CSP首選的簡單而可靠的檢查手段[2]。本例采用1997年Godin等[3]提出的診斷標準：(1)無宮腔妊娠證據。(2)無宮頸管妊娠證據。(3)妊娠囊生長在子宮下段前壁。(4)妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。此外，結合剖宮產史，血β-hCG值等有助于明確診斷。對于難以確診的病例，行MRI檢查有助于確診[4]。MRI能通過多維圖像清晰顯示妊娠囊著床部位，但是MRI檢查費用高，不宜作為常規檢查。

2.2 治療 子宮切口妊娠一旦確診，應立即終止妊娠。對于CSP治療無統一治療規范，需依據患者的孕齡、臨床表現、超聲、血β-hCG值及對生育功能保留等不同而制定個體化治療方案。目前治療方法主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞及聯合治療等[5]。對于病情穩定，有保留生育功能者，行藥物保守治療，最常用的藥物為MTX，MTX是一種葉酸拮抗劑，干擾DNA、RNA及蛋白質合成和胚胎滋養細胞分裂，以致胚胎死亡。金力等[6]回顧分析顯示MTX治療CSP的成功率達85%。米非司酮為抗孕激素藥物，使蛻膜組織細胞壞死、變性，導致絨毛失去血液供應而變性壞死。與MTX配合使用可減少MTX用量，增強效果。保守治療過程中需監測血β-hCG值及彩超，血β-hCG值下降速度被認為是衡量療效的重要指標。本例聯合宮腔鏡手術治療CSP取得了成功。手術有以下優點：(1)可以明確地看到妊娠組織所在的部位，并可以觀察其大小、性狀及血供情況，宮腔鏡直視下予以環形電極電切術。(2)減少了盲目刮宮引起的大出血，反復清宮造成出血、宮腔黏連、子宮內膜損傷，甚至造成子宮穿孔，不孕等損傷。采用宮腔鏡電切一次治愈。手術時間短、創傷小、減少出血，感染，重要的是手術后保留了生育功能。MTX加米非司酮聯合宮腔鏡下清宮術是一種安全有效而微創方法，值得臨床推廣。

[1] Seow K W，lluang L W，Lin Yll，et al.Cesarean scar pregnancy：issuesi management[J].Ultrasounc Gynecol，2004，23(3)：247-253.

[2] 許進松.經陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價值[J].中外醫療，2010，30(25)：12-13.

[3] Godin P A，Bassils，Donnezj.Anectopic pregnancy devoloping in a previous caesarian section scar [J].Fertil steril，1997，67(22):398-400.

[4] 王紅.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床診治分析[J].中國全科醫學，2010，13(3)：276-277.

[5] 張燕科，吳瑞瑾，林俊.剖宮產瘢痕妊娠的診治現狀[J].國際婦產科學雜志，2008，35(3)：370-373.

[6] 金力，范光開，郎景和.剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J].生殖與避孕，2005，25(10)：630-634.