以問題為基礎教學法在臨床醫學教學中的應用

張東銘 王莉梅 付艷琴 田晨光

當今世界生產力迅猛發展，科技進步日新月異，新知識、新技術呈爆發式增長，現代教育事業面臨著新的挑戰和機遇。醫學教育關系著全人類的健康和未來，積極推進醫學教育改革，促使醫學教育水平緊跟醫學科技前進的步伐，顯得越發重要[1]。

隨著現代教育事業的發展，教學方法處于不斷的改革之中。PBL教學（problem based learning）作為一種新的教學方法，最早由Havord barrows提出[2]。該種教學方法不同于傳統的“教師講，學生聽”的灌輸式教學方式，其核心是圍繞“問題”引導學生的主動學習過程，著重于培養學生的主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力。目前，PBL教學模式在我國正處于起步階段，少數高校已開展，取得了不錯的效果。筆者將此方法應用于我校臨床醫學專業內科學課程“內分泌高血壓”的教學中，以探索這一新的教學模式的教學效果，現總結如下。

筆者的PBL設計了一名38歲中年女性，間斷頭暈3年，加重1周入院。3年前頭暈時即發現血壓升高，160/90 mm Hg左右，長期被誤診為原發性高血壓，口服多種降壓藥物效果不佳。入院后通過完善檢查，發現患者血鉀降低，由此引出一系列對高血壓的鑒別診斷，最終該患者腎上腺CT掃描發現左側腎上腺腫瘤，手術切除后病理診斷為左側腎上腺醛固酮瘤，患者高血壓得以根治。本次PBL教學，旨在使學生通過對課本知識及醫學資料的查閱，能夠對內分泌性高血壓所涉及的多種疾病有較全面的了解，并能通過病史采集、體格檢查及實驗室檢查，發現診斷線索，做出正確診斷。最終使學生掌握內分泌性高血壓的診斷及鑒別診斷思路，同時通過該次PBL教學，還使學生在臨床實踐過程中復習了解剖、生理、生化及病理生理等學科的基礎知識，使基礎醫學知識得以應用于臨床，練就了學生們較為堅實的臨床基本功。

PBL教學一般為小班化教學，一名教師帶領不超過10名學生，分3個階段進行。第一階段：首先，由教師發布病例的臨床基本表現，包括患者的主訴，起病情況，伴隨癥狀，診療經過以及目前病情變化情況，但并不給出教師的診斷思路及治療經過；然后，由學生根據現有病歷資料展開討論，包括可能的診斷方向及應該做的各項檢查。對于討論中所暴露的難以解決的問題，作好記錄。第二階段：學生通過查閱教材，醫學文獻，以及互聯網檢索的方式，對病例所可能涉及的知識點進行總結，并試圖回答前一階段中提出的問題。第三階段：由教師發布該病例的正確診斷及治療經過，并對該種疾病的診治方法進行總結。教學結束后，由教師根據每個學生的表現，進行點評，并給出成績[3]。

筆者還就同一科目、不同教學方法的教學效果進行了對比。發現與傳統的教學方法比較，接受PBL教學的學生，其考核成績要明顯更加優異，并且該組學生的思維更加活躍，特別是面對臨床患者時，思維更加縝密、全面、敏捷，體現了較高的臨床醫學素質。

1 與傳統教學方法比較，PBL教學的優點

1.1 學生主動學習的能力有顯著增強 以往的臨床醫學教學以教師講述為主，即“老師講，學生聽”的“填鴨式”教學。學生從教師那里被動接受知識，強行背誦、記憶知識點，學習的過程痛苦，學習的效果不佳。而PBL教學通過提出問題，解決問題的形式，調動學生主動學習的積極性。隨著病例病情及診療過程的不斷變化發展，學生的診治思路亦逐漸清晰，在這一過程中，學生往往查閱大量醫學文獻知識，拓寬了知識面，同時主動學習的積極性明顯提高。

1.2 學生在學習過程中發現及解決問題的能力得到了提高 在傳統的臨床醫學教學過程中，教師的講述內容和講授方式完全由教師自行決定。可能也有老師會采用啟發式的教學手段，設計一些問題，但這些問題往往由老師提出，可能激起學生的注意力和興趣，但更可能與學生們的想法大相徑庭，甚至會引起反感。PBL教學作為一種開放式教學，由學生掌控，他們針對病案提出任意問題，既可以是與病案直接相關的專科問題，也可以是其他相關學科問題，對于提出的問題，學生自主解答，不能解答的，可以查閱資料后回答，這樣更有利于培養學生的自學能力。學生在查閱資料的過程中往往會發現更多的問題，通過PBL教學可以提高學生將來在臨床實踐中發現問題、解決問題的能力。

1.3 民主、自由、平等、開放式教學 傳統的臨床醫學教學以教師的課堂講解為主，只強調教師對學生的影響，而忽視了學生的重要作用。課堂上學生眾多，大家耐心聽老師講授，很少有提問、發言的機會，課堂氣氛沉悶。而PBL教學模式以7~8人為1個小組，大家互相熟悉，可以自由發言，氣氛活躍，通過反復討論，學生們對教學內容有了更為深刻的印象，對知識點掌握的也更加扎實。小組內所有學生既能自由提問，也能解答別人的問題，無形中使學習氣氛更為融洽，同時老師與學生處于一種平等協調或探討寬松的學習氣氛中。

1.4 培養學生臨床思維能力 傳統的臨床醫學教學通常講述疾病的病變部位、癥狀、體征及實驗室、影像學的異常；而臨床工作的思維方式卻與此相反，是需要根據患者的癥狀、體征、實驗室、影像學資料推測患者的病變部位。傳統模式不利于培養學生的臨床思維，課堂中學到的疾病知識往往不能與將來的臨床工作密切接軌。而PBL教學的方法，通過一個個詳實的臨床案例，通過分析總結患者臨床表現和病情發展過程，真實的模擬臨床上診斷、治療疾病的過程，訓練學生臨床思維方法，培養他們從事臨床活動的信心，在促進其將來迅速適應臨床工作等方面具有無可比擬的作用，這也是傳統臨床醫學教學所不足的地方[4-5]。

2 PBL教學實踐經驗體會

2.1 觀念的轉變 長久以來，我國采用以教師為中心的“灌輸式”教學模式，這一模式有其優點，但很大程度上束縛學生的思維、限制了教師的積極性和主動性。因此，教育決策者、教師及學生想沖破傳統教育的弊端就需要轉變觀念。

2.2 病案的設計至關重要 好的病案在PBL教學中的作用至關重要。因為好的病案不但可以將需要掌握的知識要點融入其中，而且能夠較好的激發課堂學生的思維，引導他們抓住主要問題，提出問題，想方設法解決問題，如積極廣泛的查閱資料，尋根究底，從而最終達到學習目的。另外，病案的選擇一定要是真實的臨床病例，依據患者的病情變化及診療經過逐步展開，配合使用多種道具，如影像資料、化驗單等，使學生有以自己為主診醫生為患者進行臨床診治的感覺及嘗試。

2.3 巧妙引導討論 為了使PBL教學順利進行，開始教學之前，要預先設置提示性問題。當學生討論問題進展順利時，提示性問題可以不必使用；當學生討論陷入僵局、爭論不休，或重點有所偏移時，教師應適時使用提示性問題，從而提醒學生及時回到討論的主題上來。

2.4 教師的培養 傳統的教學模式要求教師授課重點突出，條理清楚。PBL教學模式需要培養教師在教學過程中發揮引導和掌控的作用。教師要通過有效方法創造出活潑、積極的課堂氣氛，老師與學生之間形成一種平等的關系，完全消除了學生在課堂上的緊張、懼怕情緒，老師也不再以傳統的評判標準束縛學生，避免教師長篇大論，滔滔不絕地講授。PBL教學主張教師提問，引導學生去發現問題，自己通過查閱文獻、資料去尋找答案；要求教師上課要積極準備、提問要有技巧，以達到激發學生思維，的教學目的。

經過本次PBL教學實踐，筆者體會到這種教學方式非常適用于臨床醫學教學，在充分準備和認真實施的基礎上，PBL教學模式能明顯的提高臨床醫學教學的質量和效果。

[1]方定志．醫學教學方法[M].北京：人民衛生出版社，2003:115．

[2] Rhem J. Problem based learning:an introduction[J]. The National Teaching＆Learning Forum，1998，8（1）:1-4.

[3] 楊耀防.典型的以問題為中心教學過程剖析[J].國外醫學:醫學教育分冊，1994，7（4）:150.

[4] 宮亮，楊和平，胡建林.以PBL為基礎的情景教學在呼吸科臨床見習中的應用[J].現代生物醫學進展，2008，12（8）:998-1000.

[5] 慕景強.PBL在醫學教育中的應用現狀研究[J].西北醫學教育，2004，12（3）:170-173.