OGTT實驗中的1小時血糖升高值臨床意義探究

李穎 韓敏 趙禹

近年來，有越來越多的病理實驗室都在測定和報道有關75 g口服葡萄糖糖耐量實驗（75 g OGTT）中1 h血漿葡萄糖值，然而由于沒有規范的標準和關于OGTT數值國內外還未取得統一的意見，目前還沒有關于OGTT正常值范圍的報道[1-2]，因此，關于OGTT數值的解釋就不是很清楚[3-5]。但是最近有研究表明，OGTT中1 h血漿葡萄糖值（1 h PG）可能有某些臨床價值。本文擬就1 h PG值與胰島素分泌和抵抗的相關性、及對糖尿病的預測能力做一綜述。

1 1 h PG的臨床價值正越來越受到關注

糖尿病預防計劃，例如減肥和體育鍛煉，能夠預防58%糖耐量受損的患者轉變為2型糖尿病（T2D）[6-7]。此外，藥物干預治療也同樣有效，可預防31%~75%患者轉變為T2D。然而，糖尿病預防計劃的最大局限性在于它不能正確地識別出那些能夠發展為糖尿病的患者。從長遠來看，30%~40%糖耐量受損（IGT）的患者將發展為糖尿病，接近40%的正常糖耐量（NGT）人群也將發展為T2D[6]。此外，空腹血糖受損（IFG）患者和IGT患者轉化為糖尿病的幾率相同，即每年5%的轉化率。因此，為了有效預防IFG和IGT患者轉化為糖尿病，就需要通過糖尿病預防計劃辨別出那些處于危險中的患者人群。但是，如果僅僅對IGT患者進行預防計劃，那么在不必要的高代價干預治療中將會有60%的IGT患者沒有療效，同時很可能忽視40%正常糖耐量的人群發展為T2D。

盡管大量的模型被用于識別糖尿病的不同危險因素（如年齡、種族、肥胖、脂質、血壓和FPG），但是還沒有哪一種模型能夠超越OGTT中2 h血糖值的預測能力。此外，確定個體胰島素敏感性的最終方法是高血糖正常血糖胰島素鉗夾試驗。通過這個試驗，能夠分別定義出各個組織對血糖的貢獻，同時還可以檢查出進行中糖尿病的危險因素。然而，考慮到它的花費和頻繁使用，鉗夾試驗不作為合適的篩查手段。如今，研究者們開始關注OGTT中1 h PG值，其中，1 h PG的界值8.6 mmol/L被認為是T2D的危險因素[8]。在一項1062名患者參與的調查研究中，納入507名NGT患者和555名前驅糖尿病患者，研究中對507名NGT患者行OGTT，結果顯示122名患者的1 h PG值大于8.6 mmol/L；同時，測定555名前驅糖尿病患者的1 h PG值，其中有433名患者的1 h PG值升高。因此研究表明，NGT患者和前驅糖尿病患者的1 h PG值升高與亞臨床炎癥、高脂率和胰島素抵抗有關，同時升高的1 h PG值也可能是冠心病危險因素的標識。另一項研究支持以上的觀點，這項研究認為OGTT正常、但合并冠心病危險因素和其他任何一種器官疾病的患者的1 h PG值和IGT患者的1 h PG值接近[9]，那么，冠心病危險因素就包括年齡、BMI和1h負荷葡萄糖值大于8.6 mmol/L[9]。

2 1 h PG值與胰島素分泌和抵抗的相關性

Abdul-Ghani和DeFronze[10-11]的研究表明，與2hPG值和FPG值相比，1 h PG值與胰島素分泌和抵抗的相關性更大，這是因為，FPG≥5.5mmol/L不能說明胰腺β細胞的功能，IGT患者2hPG≤7.7 mmol/L只能提示NGT，而1 h PG值升高很大程度上能提示胰腺β細胞功能嚴重受損。

支持1 h PG預測力的流行病學證據受限于兩項研究，這兩項研究已經在基線水平上評價了1 h PG，并且還確定了1 h PG對于初診T2D患者的預測價值[10-11]。他們認為，胰島素第一時相分泌、及肝臟對胰島素的敏感性決定了血糖升高速度，而血糖的下降速度是由胰島素第二時相分泌、及肌肉對胰島素的敏感性決定的[12]。

3 1 h PG≥8.4 mmol/L對糖尿病的預測能力

對于T2D來說，1 h PG≥8.4 mmol/L的預測力要比2hPG值≥7.8 mmol/L的預測力高。如果附加一些其他因素，如圣安東尼奧糖尿病預測模式（SADPM）和HOMA，那么1 h PG最大預測值可增加至8.6 mmol/L。限定OGTT中2hPG值大于7.8 mmol/L對于預測T2D演變過程來說，有92%的特異性和51%的敏感性；而限定1 h PG值大于8.6 mmol/L，則可提高預測的敏感性至75%和降低預測的特異性至79%。其他檢測，如30 min時的SADPM的結果分別為82%和76%，具有可比性[12]。作為最簡單的檢測方式，當1 h PG值被用于T2D演變過程的指示器時，和更加復雜的葡萄糖、胰島素比率的數值一樣具有預測力。和葡萄糖、胰島素比率相比，1 h PG值的優勢在于葡萄糖的化驗標準是統一的。最近，ADA要求將葡萄糖、胰島素比率的化驗標準化。一項關于比較不同數值預測糖尿病的研究表明，不同模式下的數值變異率高達50%[13-14]。然而，當胰島素的標準化值一出現，就會發現調查研究者進行比較的不同數值間是沒有任何聯系的。

OGTT中1 h PG≥8.6 mmol/L的界值應用，為初患T2D的患者提供了最簡單、最有用的臨床指導，因為依照葡萄糖耐受和代謝綜合征的臨床分類應用上述界值時，就會使預測值增加至92%[12]。相比之下，如果不進行OGTT，那么在糖尿病的HbAlc診斷中也不會發現1 h的血糖異常。

眾所周知，在患者中進行重復的OGTT是有困難的，并且在患者中已經建立了2hPG預測糖尿病的良好可信度。因此，對于糖尿病預防計劃來說，一項在人群中擁有T2D高預測力的檢驗就顯得十分重要。如果先前的那些研究能夠被認可，那么1 h PG的界值8.6 mmol/L，連同那些來自于OGTT和有無代謝綜合征的大量葡萄糖參數將很可能對糖尿病的危險評估有很大的幫助。因此，當包括澳大利亞在內的各國需要進一步完善和分析1 h PG中的數據時，接受OGTT報道的臨床醫生就被建議考慮1 h PG數值的潛在重要性以幫助指導頻繁發生的糖尿病，同時他們要求在患者中做OGTT跟蹤試驗[14]。對于那些IGT患者的NHMRC建議從1年變到了3年。

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