全程超聲可視儀在1831例宮腔操作中的臨床應用

朱桃花 王芬 康莉

經陰道宮腔手術是婦產科最常用的手術，多年來，婦產科醫師都是在無任何監視引導的情況下憑經驗進行手術的，操作有一定的盲目性，也就是人們常說的盲刮、盲吸。人工流產時，由于不能直視宮腔常常引起不全流產、子宮內膜損傷，嚴重的引起子宮穿孔，人工流產綜合征發生率亦較高，給患者造成極大的痛苦和傷害。二三十年來，全球剖宮產率均上升明顯[1]，特別是新式剖宮產術后，子宮位置及子宮形態失常，極易發生人工流產并發癥和取放節育器困難。絕經多年后取環，操作中極易發生宮內節育器斷裂、子宮穿孔等嚴重并發癥。因此，人們探索應用超聲進行監視和指導，使既往的盲目操作，改變成為“近直視”下手術，操作目的性更強，手術并發癥更小[2]。筆者所在醫院于2009年6月引進KEN系列超聲可視儀，主要應用在經陰道腔內診察或手術中，由婦產科醫生術中自行觀察手術部位。本文就筆者所在醫院2010年1月-2011年12月兩年間在全程超導可視儀下進行的1831例宮腔操作進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院于2009年6月引進無錫市科恩工貿有限公司生產的KEN系列超聲可視儀，本儀器主配6.5 MHz R13-80陰道彎探頭。2010年1月-2011年12月兩年間應用KEN系列全程超導可視儀行宮腔操作總數：人工流產1256例，清宮術284例，取環141例，上環45例，診斷性刮宮105例。人工流產患者平均年齡（25.45±2.99）歲，平均停經天數（46.35±5.62）d；清宮術患者年齡平均（25.45±2.99）歲，平均流產后天數（10.56±3.28）d；放取環和診刮術患者年齡（38.55±3.81）歲，其中取環術者上環年限1~35年，平均（8.32±4.65）年。適應證：既往身體健康，無心血管病史，無嚴重呼吸功能不全，無肝腎功能不全；排除急慢性傳染病的急性發作期和急性生殖道炎癥的妊娠10周以內要求終止妊娠的孕婦、因診斷需要行診刮的患者、困難上取環患者、不全流產（包括人流不全、藥流不全、自然流產不全、稽留流產不全）、難免流產患者；術前B超檢查確診宮內受孕或確定宮內節育環存在以及宮腔異常結構等。無高危因素存在時術前醫師告知可視效果，患者自愿選擇。人工流產有高危因素如雙子宮、瘢痕子宮等存在時醫師建議選擇可視儀后患者自行決定；哺乳期上環剖宮產后上環、絕經期取環、宮腔異常結構診斷性刮宮時建議選擇可視儀下操作。

1.2 方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，術前常規檢查子宮位置、大小，常規消毒鋪巾，將避孕套套在可視儀陰道探頭上。用手握住探頭電纜引出端，進行超聲掃描；探頭置于陰道內穹隆部位，找到較好的成像位置，根據不同的子宮位置放置窺器，窺器打開后，探頭由打開的窺器和陰道壁夾緊。探頭彎曲的部分出陰道口后即沿體表彎轉，不影響窺器的位置和其他操作。用不太靈便的左手單獨持探頭掃查感興趣的部位，也可以用左手同時持探頭和宮頸夾持器，在使用宮頸夾持器牽拉固定子宮頸的同時，可以轉動探頭，右手在超聲影像的引導下做其他各項手術操作。

1.2.1 人流術 首先確定胚囊著床部位、方向，通過觀察顯示屏的圖像實時引導吸頭準確到達胚囊著床部位，按常規負壓吸引出孕囊及蛻膜組織后，第2次吸引降低負壓，一般僅需400 mm Hg以下壓力重復吸引宮腔1～2周即可，觀察顯示屏配合移動窺器，見到宮腔線回聲清晰、均勻即可認為宮內無組織物殘留。

1.2.2 清宮術 術前B超檢查宮腔殘留，可視儀下指引吸頭或刮匙到達目的部位進行吸刮，見到宮腔線回聲清晰、均勻即可認為清宮干凈。

1.2.3 取、放節育環術 取環術首先對節育環進行定位并辨別種類，通過觀察顯示屏的圖像實時引導取環器準確到達節育環部位下緣，取出節育環；吉妮環用專門的取環鉗牽拉宮腔內環段。放環術：筆者所在醫院在2010-2011年間放置的節育環均為心型愛母環，在可視儀清晰顯示宮腔線后，順宮腔線的走向探測宮腔深度，用放置器將愛母環放置宮底部。

1.2.4 診刮術 婦科門診就診需行診斷性刮宮患者，B超檢查有或無宮腔異物存在以指導操作方向。可視儀下根據不同的子宮位置放置窺器于前或后穹隆處，緩緩移動窺器使其清晰顯示子宮輪廓和宮腔異物或異常的子宮內膜增厚處，擴宮后吸頭或刮匙到達目的部位進行吸刮。

2 結果

2.1 可視人流術 人工流產1256例中，術前和術中發現的高危因素有宮腔不規則85例，子宮后屈位67例，瘢痕子宮（剖宮產術后1年以上）42例，帶環妊娠35例，平產后哺乳期18例，剖宮產術后哺乳期8例，雙子宮8例，縱隔子宮7例，妊娠合并子宮肌瘤（單個肌瘤直徑≥40 mm）4例。1256例手術為兩個固定醫師輪流操作，術程順利，無一例子宮穿孔和漏吸；2例術中出現人工流產綜合征（發生率0.14%），經吸氧后即好轉；24例出血多于100 ml（發生率1.91%），均為孕8周以上的大孕周人流術或鉗刮術其中3例瘢痕子宮；6例子宮后屈位發生人流不全（發生率0.48%），1周后再次在可視儀下行清宮術未再次發生殘留。

2.2 清宮術 清宮術284例，多為藥流不全和人流不全患者。中孕引產術后清宮25例，產褥期（平產后）清宮8例，部分性葡萄胎清宮2例，縱隔子宮不全人流2例，宮角妊娠MTX殺胚治療后2周清宮1例等困難操作均順利清出宮腔組織。10例術中出血大于100 ml（發生率4.03%）發生在中孕引產后和產褥期的大月份子宮清宮術中。

2.3 取、放節育環術 可視儀下取環141例，節育環種類以圓環、吉妮環及愛母環居多，尾絲斷裂“T”環2枚。困難取環術中嵌頓環7例，絕經期取環58例，絕經期嵌頓環13例，絕經期斷環1例。可視下放置愛母環45例包括平產后哺乳期28例瘢痕子宮17例，均為醫師建議下選擇。取環術失敗2例（發生率1.42%），為絕經期嵌頓環，后改為宮腔鏡下取環成功；放環無失敗病例。

2.4 診刮術 診斷性刮宮共計105例，主要異常病例有：絕經期診刮12例，絕經期診刮+取環7例，宮腔息肉診刮8例，雙子宮診刮2例，黏膜下子宮肌瘤診刮2例，宮腔積膿診刮1例。術后病理發現子宮內膜癌2例。3例宮腔息肉和1例黏膜下子宮肌瘤診刮未刮出宮腔內組織，轉行宮腔鏡下電切術；1例圍絕經期黏膜下子宮肌瘤患者住院行次全子宮切除術。

3 討論

隨著時代的發展，人性化程度的進一步提高，以及患者對于微創的更高要求，常規在全程實時超聲監測下進行宮腔操作已是女性患者與婦產科醫生共同的愿望。

全程超聲引導是在超聲顯像基礎上為進一步滿足臨床診斷和微創性手術治療的需要而發展起來的一門新技術，其主要特點是在實時超聲的監視或引導下完成各種穿刺活檢、抽吸、插管、注藥和手術治療等操作。在實時超聲監視下進行宮腔操作，使原來復雜、盲目、困難的宮腔手術變得簡單安全、可靠、快速。在實時超聲引導下，能動態地觀察手術器械在宮腔內或盆腔內的情況，消除術者在宮腔操作中的盲目性，可以最大程度地避免并發癥的發生，從而提高宮腔內手術操作的成功率，減輕患者的痛苦和經濟負擔。

在超聲監視下進行人工流產或清宮能夠確定子宮位置、宮腔深度、異物和孕囊大小著床部位，在手術中能動態觀察器械操作的全過程及宮內情況變化，及時檢查吸刮物干凈與否及術后子宮收縮情況。手術器械在超聲引導下準確進入宮腔，吸引管頭對準妊娠孕囊位置，超聲探頭適時轉換位置，持續動態監測指導手術。全程超導可視儀比腹部B超更具有明顯優勢：首先為術者一人操作，能使圖像與術者操作同步，其次患者不需要充盈膀胱。全程超導可視儀監視下行宮腔操作更能達到全程可視的效果，并且不會因宮腔內血液污染模糊鏡頭影響效果。但這一操作也有其局限性，對操作者有較高的技術要求。由于陰道探頭的置入，有時使宮頸暴露困難，陰道操作空間相對較小，這就要求操作者有更加熟練的操作技術和豐富的操作經驗。另外要求操作者有陰道B超的操作技術及圖像識別技術，以利術中的監測[3]。

筆者所在醫院計劃生育門診每年施行人工流產手術1800～2000例，2002年以前只有傳統的手術方式-直接盲刮；2002年以后開展了靜脈麻醉無痛人流技術；2009年6月引進無錫市科恩工貿有限公司生產的KEN系列超聲可視儀，經半年的摸索和培訓2010年正式投入臨床使用。目前早孕要求終止妊娠者除了選擇藥物流產和無痛人流（手術地點因在麻醉科，未與可視結合起來使用）外，基本上都愿意選擇可視人流，藥流失敗者95%以上選擇可視儀下清宮術。目前國內剖宮產率居高不下，給再次妊娠的處理增加了危險因素。本組資料中瘢痕子宮（剖宮產術后1年以上）42例，剖宮產術后哺乳期8例（部分高危病例如懷疑瘢痕部位妊娠，停經月份大于60 d等轉至住院部），均成功施行了可視人流，無子宮穿孔發生。對于這些病例筆者的經驗是術前30 min米索納肛或肌注縮宮素20 U后立即手術，可視儀下避開子宮瘢痕部位，吸頭對準孕囊吸出妊娠物后吸刮宮腔1周即停止，避免了在瘢痕處過度吸刮，減少了子宮穿孔、吸宮不全等并發癥的發生，術中術后出血也很少。

人工流產可帶來各種術中及術后并發癥，術中并發癥的發生率在妊娠8周內為1.2%，15周內為3.6%[4]。本組資料1256例可視人流中高危因素274例，子宮穿孔和漏吸發生率為零，人工流產綜合征發生率0.14%，人流不全發生率0.48%，均遠遠低于普通人流的并發癥發生率。既往為防止漏吸，孕囊≤10 mm均推遲1周后行人流術，本組中31例停經月份在6周以內B超顯示孕囊≤10 mm的手術均獲得成功，明顯減輕了患者的心理負擔，筆者認為非常值得推廣和進一步總結病例。24例孕8周以上的大孕周人流術或鉗刮術其中3例瘢痕子宮術中出血多于100 ml（發生率1.91%），10例中孕引產后和產褥期的清宮術中出血大于100 ml（發生率4.03%），由此可見出血是最多見的并發癥[4]，并且大子宮腔內操作出血的風險更大，更加凸顯宣傳無生育要求者停經早期終止妊娠的重要性和必要性。

在超聲引導下進行取環，首先確定節育器在宮腔內的位置及大體形狀后，引導取環器進入宮腔，對于節育器斷裂或部分殘留病例，可引導取環鉗夾住其下端，小心取出。本組資料中取環141例，2例絕經期嵌頓環取環失敗（失敗率1.42%），無子宮穿孔等其他并發癥。絕經多年后取環，操作中極易發生宮內節育器斷裂、子宮穿孔等嚴重并發癥。全程超聲可視儀的介入，讓患者極大地放松了心情，也讓操作醫生更加有信心，成功率顯著增加。

值得說明的是，本組資料中3例宮腔息肉和1例黏膜下子宮肌瘤未刮出宮腔內組織，因此筆者認為可視儀下宮腔手術雖然能提高手術安全性、準確性，但不能無限擴展手術范圍。

[1] 楊慧霞.剖宮產熱點問題探討[M].北京：人民軍醫出版社，2010：5.

[2] 張燕，張陽秋，董小星.陰道B超引導下可視人工流產術1168例臨床分析[J].四川醫學，2008，29（4）：406-407.

[3] 常青，萬愛紅，劉芳.全程超導可視人工流產的臨床應用[J].醫藥論壇雜志，2007，28（21）：83-85.

[4] 李穎，程怡民，黃娜，等．中國人工流產現狀及流產后計劃生育服務進展[J]．中國婦幼保健，2005，20（2）：243-245.