纖溶酶原激酶衍生物與尿激酶溶栓療效對(duì)比研究

畢潤(rùn)宏

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久且嚴(yán)重的心肌缺血而造成的局部心肌急性缺血性壞死。臨床常表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、心律失常以及休克等，同時(shí)伴有血清心肌酶增高以及心電圖的改變[1]。早期、充分、持久地開(kāi)通相關(guān)的血管是挽救急性心肌梗死患者生命的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)于改善患者預(yù)后有著重要的意義。研究表明，對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行早期溶栓治療可以明顯降低病死率，改善患者生活質(zhì)量并提高近期和遠(yuǎn)期的療效[2]。2009年5月-2011年9月，筆者所在醫(yī)院對(duì)40例急性心肌梗死患者采用纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）與尿激酶進(jìn)行溶栓治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院收治的40例AMI患者，均符合1979年世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。將40例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組20例患者。觀察組男16例，女4例；年齡35~72歲，平均年齡（59.2±4.8）歲；前壁梗死9例，前間壁梗死6例，下壁梗死3例，前壁+下壁梗死2例。對(duì)照組男17例，女3例；年齡34~74歲，平均年齡（58.4±4.7）歲；廣泛前壁梗死5例，下壁梗死7例，前間壁梗死5例，下壁+正后壁+右室梗死3例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性胸痛>30 min，含服硝酸甘油癥狀不能緩解。（2）心電圖顯示，相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)>0.2 mV。（3）發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)。（4）年齡75歲以下，體質(zhì)較好，無(wú)溶栓禁忌證者可適當(dāng)放寬年齡限制。（5）患者家屬同意并簽字[1]。兩組性別、年齡、體重等一般資料、常見(jiàn)內(nèi)科疾病等冠心病危險(xiǎn)因素、以及AMI發(fā)生時(shí)間及部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后給予吸氧、鎮(zhèn)痛，進(jìn)行血常規(guī)、血小板以及出凝血時(shí)間等檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶學(xué)。所有患者均給予口服阿司匹林300 mg/d，連用3 d，以后100 mg/d。觀察組患者給予瑞通立18 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈推注，2 min內(nèi)推注完畢，并于30 min后重復(fù)給藥1次。配合低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/12 h，連用7 d，溶栓治療前即開(kāi)始應(yīng)用。對(duì)照組患者選用尿激酶150萬(wàn)U+0.9%氯化鈉注射液10 ml，加入到5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢。尿激酶滴完后12 h配合低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/12 h，連用7 d。兩組患者在分別進(jìn)行上述治療的同時(shí)，給予抗血小板聚集治療，根據(jù)病情需要選擇β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類(lèi)調(diào)脂藥以及抗心律失常藥等進(jìn)行對(duì)癥處理[3]。

1.3 觀察及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 （1）觀察并記錄胸痛緩解的程度及時(shí)間。（2）觀察并記錄再灌注心律失常出現(xiàn)的時(shí)間。（3）溶栓開(kāi)始3 h內(nèi)每30 min記錄1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖。（4）發(fā)病6~24 h內(nèi)每2 h查肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（5）觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、大便、尿液以及顱內(nèi)有無(wú)出血跡象。（6）觀察并記錄7 d內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況以及患者的轉(zhuǎn)歸[2]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）溶栓后2 h內(nèi)胸痛緩解。（2）溶栓后2 h內(nèi)心電圖顯示抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回降≥50%。（3）溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常。（4）CK-MB高峰前移至14 h或CK高峰前移至16 h。上述4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者則判為血管再通，但僅有（1）和（3）項(xiàng)者不能判定為再通[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率 根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者進(jìn)行療效判定，其中觀察組再通17例，再通率為85%；對(duì)照組再通14例，再通率為70%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察組牙齦出血1例，消化道出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%；對(duì)照組牙齦出血1例，消化道出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組發(fā)生再灌注心律失常7例，發(fā)生率為35%；對(duì)照組發(fā)生再灌注心律失常9例，發(fā)生率為45%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)死亡病例。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病急驟，且癥狀危重，是中年人的重要猝死原因之一[3]，但如果能夠早期進(jìn)行有效治療，仍可獲得較好的治療效果。目前，介入治療是最有效的恢復(fù)心肌再灌注的方法，但由于國(guó)內(nèi)只有部分醫(yī)院能開(kāi)展急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），且我國(guó)正處于規(guī)范PCI準(zhǔn)入制度的時(shí)期，加之對(duì)操作醫(yī)生專(zhuān)業(yè)水平以及熟練程度有著較高的要求，以及治療費(fèi)用等原因，介入方法治療AMI很難在基層醫(yī)院普及。因此，靜脈溶栓治療仍然是基層醫(yī)院治療AMI最重要手段之一[4]。研究表明，早期進(jìn)行溶栓治療，可以盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，進(jìn)而恢復(fù)血運(yùn)，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，從而挽救瀕死的心肌，減小梗死面積，同時(shí)，采用溶栓治療可提高AMI的血管再通率，降低急性心肌梗死的死亡率，改善患者預(yù)后[2]。

尿激酶能夠使血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成為纖溶酶，從而促使新鮮血栓溶解，實(shí)現(xiàn)冠脈再通，臨床中主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。低分子肝素屬于抗凝血酶Ⅲ依賴(lài)性抗血栓形成藥，具有抗Xa因子、抗凝、抗栓活性作用，能夠促進(jìn)纖維蛋白溶解酶原激活劑的釋放，縮短優(yōu)球蛋白的溶解時(shí)間，從而增強(qiáng)抗栓作用[4]。臨床中常聯(lián)合應(yīng)用尿激酶和低分子肝素治療AMI，且能夠獲得不錯(cuò)的療效。但是，血栓溶解后，部分再灌注的患者常發(fā)生再梗死的可能，且梗死的面積進(jìn)一步擴(kuò)大，部分患者還可因此出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，甚至是心功能不全等。

瑞通立是新一代溶栓藥物，與尿激酶相比，在具備溶栓作用的同時(shí)更能夠提高AMI的再通率[5]，降低不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其在控制再灌注心律失常方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)40例AMI患者分別采用瑞通立和尿激酶配合低分子肝素進(jìn)行治療，瑞通立治療組再通率為85%，尿激酶治療組再通率為70%，瑞通立的療效明顯優(yōu)于尿激酶，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中，兩組均存在發(fā)生不良反應(yīng)病例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而再灌注心律失常的發(fā)生率瑞通立治療組低于尿激酶治療組，盡管兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但瑞通立還是具備明顯優(yōu)勢(shì)，在未來(lái)的臨床工作中可以考慮擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

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