臨床藥師在抗感染治療會診案例中的思路與策略

李有富 高 原

湖北省襄陽市鐵路中心醫院藥劑科，湖北襄陽 441000

臨床藥師在抗感染治療會診案例中的思路與策略

李有富 高 原▲

湖北省襄陽市鐵路中心醫院藥劑科，湖北襄陽 441000

臨床藥學是醫院藥學的發展方向，也是醫院藥學業務技術服務的主要內容。臨床藥師會診是藥師工作模式從傳統的藥品供應管理型向藥學技術服務型轉變的重要標志。本文通過簡單地介紹筆者在日常臨床會診過程中遇到的幾個典型案例，分析臨床藥師在遇到此類案例如何逐漸培養臨床藥師的臨床思維，利用自己的專業知識，找到臨床工作中藥師的切入點，并提出切實可行的、個體化的給藥方案，以供臨床參考。

臨床藥學；臨床藥師會診；抗感染治療；思路；策略

臨床藥學工作的核心是合理用藥，合理用藥通過臨床藥師深入到病房，參與查房、會診、搶救、病歷討論等，并結合臨床實際參與患者合理用藥會診，收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學信息系統，提供用藥咨詢服務[1]。臨床藥師會診是藥師工作模式從傳統的藥品供應管理型向藥學技術服務型轉變的重要標志，是臨床治療工作的一部分[2]。

抗感染治療，是目前臨床治療中醫生最常遇到的棘手問題。醫生在抗感染治療時往往首先考慮的是抗菌藥物的治療作用，不可能有很多時間和精力去仔細琢磨每一種抗菌藥物的合理應用、不良反應和相互作用[3]?，F以本院幾例典型的抗感染會診案例為例，探討臨床藥師在遇到此類案例如何迅速地找到治療矛盾，并在極短的時間內提出解決方案，把以合理用藥為核心的臨床藥學工作真正融入到臨床醫療服務中。

1 不明原因發熱病例中的抗菌藥物治療方案的設計

患者，男性，18歲，因“車禍外傷半小時”入院。患者入院后第2天行“開顱探查+碎骨片取出+顱內清除清創術”，術后患者生命體征平穩，頭孢替安預防術后感染?；颊呷朐汉蟮?1天下午開始發熱，體溫38.6℃，且持續發熱成逐漸上升趨勢，最高體溫達40.0℃，不伴頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、流涕及全身乏力等癥狀，創面（燙傷）有少許膿性分泌物。遂加強抗感染治療，停用頭孢替安，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉聯合奈替米星，并完善各項實驗室檢查和輔助檢查，排除發熱原因。查血常規：WBC 15.4×10-9/L，N%90.5%；燙傷創面分泌物培養：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（以下簡稱MRSA）、聚團多源菌R、鮑曼不動桿菌R。術后第15天組織全院會診并邀請臨床藥師參與討論患者發熱原因及設計下一步抗感染治療方案。臨床藥師結合患者實際情況考慮患者突發高熱原因多為感染所致，也不排除體溫調節中樞受損，且該患者中樞細菌感染不能排除，建議行腰穿腦脊液涂片墨汁染色檢查進一步明確發熱源，同時根據實驗室檢查結果，MRSA可能為主要致病菌，建議使用針對MRSA的萬古霉素，合并能透過血腦屏障的頭孢他啶聯合抗感染治療，并完善各項相關檢查，如G試驗和細菌內毒素，進一步明確治療方向。臨床醫生采納建議，當日患者體溫降至38.2℃，從術后第16天患者體溫逐漸趨于正常，實驗室各項檢查指標：陰性。

2 抗菌藥物的療程與停藥的設計

患者，男性，69歲，因“左側肢體無力50余天，發熱1天伴咳嗽、咳痰”入院，既往病史：曾行氣管切開術（已封管）?；颊呷朐汉笸晟聘黜椣嚓P治療，經過一段時間的抗感染治療，患者已經無明顯發熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀，但痰培養反復提示：泛耐藥的銅綠假單胞菌及MRSA。臨床醫生對于此類患者使用抗菌藥物的療程及是否停用存有異議，遂請臨床藥師會診。臨床藥師認為，此類患者經過一段時間抗感染治療后，首先觀察患者的臨床表現，判斷細菌是否為定植狀態，然后根據臨床實際情況，決定抗菌藥物的療程?？紤]該患者行氣管切開術后，前期抗菌藥物已經使用多日，現臨床體征不明顯，考慮細菌多為定植菌，可暫停使用抗感染治療方案，密切觀察患者病情變化。臨床醫生采納意見，患者此后無明顯感染指征。

3 抗感染治療中出現藥物不良反應的判斷與用藥方案的調整

患者，男性，71歲，因“咳嗽、咳痰發熱6天入院”。入院后查體，最高體溫達39.4℃，左下肺呼吸音減弱，兩肺可聞及濕性啰音，雙下肢中度水腫。痰培養：金黃色葡萄球菌；血常規：WBC 15.4×10-9/L，N%92.7%，HGB 96 g/L，胸部 CT：雙肺感染。主要診斷：雙肺感染、2型糖尿病、低蛋白血癥。根據痰培養結果給予患者頭孢西丁1.0 g，1次/q8h聯合夫西地酸0.25 g，1次/q8h抗感染治療，同時給予呋塞米利尿，氨茶堿、復方甘草片止咳平喘，諾和靈30R控制血糖，奧美拉唑護胃等對癥治療。用藥當天晚上患者軀干部出現粟粒樣紅色皮疹，伴瘙癢，遂請臨床藥師會診。藥師詳細詢問患者既往藥物過敏史，患者主訴曾用過呋塞米、氨茶堿、復方甘草片、諾和靈30R等藥物無過敏史。考慮出現以上癥狀為藥物不良反應所致過敏，主要致敏藥物可能為抗菌藥物。同時使用的兩種抗菌藥物常見不良反應都存在變態反應，且患者目前病情較重，應該停用哪種抗菌藥物不能選擇。臨床藥師詳細地分析患者病情，注意患者此次住院存在低蛋白血癥，夫西地酸血漿蛋白結合率為97.0%～99.8%[3]，而頭孢西丁血漿蛋白結合率約為70%[4]。藥物進入循環后，首先與血漿蛋白結合成為結合型藥物，一般蛋白結合率高的藥物體內消除慢，作用維持時間長。在某些病理情況下，血漿蛋白過少或變質時，藥物與血漿蛋白結合減少，也易發生毒性反應[5]。根據以上藥理特點，判斷此次變態反應多為夫西地酸所致，建議臨床醫生停用夫西地酸。第2日患者軀干部皮疹逐漸消失，臨床體征平穩。

4 復雜情況的病例中抗感染治療方案的設計

患者，女性，76歲，因左側大面積腦梗入院，入院后第3日突發高熱，最高體溫38.6℃，神志清，但意識淡漠，嗜睡狀態，呼吸道痰多，且不易咳出，雙肺可聞及痰鳴音，痰培養：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、糞腸球菌。根據患者目前的臨床表現，結合實驗室檢查結果，可以推測目前的主要致病菌可能為銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，但糞腸球菌并不排除，建議暫緩使用并密切觀察患者病情變化?？紤]患者存在中樞神經系統疾病，應盡量避免使用對中樞神經系統有不良反應的抗菌藥物，比如喹諾酮類，結合痰培養結果采用不良反應較小的氨芐西林/舒巴坦3 g，1次/q8h，ivgtt聯合米諾環素0.1 g，1次/q12h，po抗感染治療5日。入院后第7日血肌酐278.6 μmol/L，尿素氮41.8 mmol/L。臨床藥師根據內生肌酐標準公式估算該患者內生肌酐清除率（Ccr）為11.2 mL/min屬于中度近重度腎損。考慮以上兩種抗菌藥物都主要從腎臟排泄，建議臨床醫生調整抗菌藥物使用劑量或者延長給藥間隔，減少藥物劑量氨芐西林/舒巴坦3 g，1次/q24h，ivgtt聯合米諾環素0.1 g，1次/q24h，po，并定期監測腎功能指標。

臨床藥師參與臨床藥物治療的基層是臨床思路和對藥物特點的掌握[6]，目前臨床藥師參與臨床會診主要切入點集中在以下幾個方面：（1）特殊患者，如血液透析等；（2）病情危重者；（3）耐藥菌與非常見病原菌選藥；（4）出現藥物不良反應時的判斷與用藥調整等幾個方面。臨床藥師只有通過在日常工作中積累正確的思維方式，才能在短時間內抓住臨床治療矛盾，提出切實可行的對策。臨床藥師一方面要解決臨床醫生在藥物治療中遇到的問題；另一方面，通過會診彌補自身臨床知識的匱乏。利用自身優勢為臨床醫生提供個體化給藥方案，提高了臨床藥物的治療效果，發揮臨床藥師在藥物治療方面的優勢，同時有利于提高臨床醫療質量。

[1]高清芳，劉高峰，顏青.臨床藥師工作指南[M].北京：人民衛生出版社，2009：6.

[2]汝玲.我院臨床藥學工作的現狀及思考[J].中國藥房，2011，22（1）：85-87.

[3]董海燕，董亞琳.重癥監護室耐藥菌感染的臨床藥學監護[J].中國醫院藥學雜志，2009，29（7）：585-588.

[4]國家食品藥品監督管理局藥品審評中心.藥物臨床信息參考[M].成都：四川科學技術出版社，2007：206，85.

[5]李俊.臨床藥理學[M].北京：人民衛生出版社，2010：13.

[6]張忠元，龍萍.臨床藥師會診1例產后胎盤植入并感染淺析[J].中國藥房，2011，22（42）：4026-4028.

The thinking and strategy of consultation cases in anti-infection treatment of clincical pharmacist

LI Youfu GAO Yuan▲

Department of Pharmacy,Railway Central Hospital of Xiangyang City,Hubei Province,Xiangyang 441000,China

Clincical pharmacy is the development direction of the hospital pharmacy,and is the main content of the service in hospital pharmacy business technology.Clinical pharmacist consultation is the significant symbol of the work mode of pharmacist form the traditional supple and management to pharmacy business technology service.By introducing several typical cases which clinical pharmacists consultation encountere,this paper analyzes the clilincal thinking for clinical pharmacist on how to cultivate the clinical pharmacists gradually and finds the breakthrough point by using their professional knowledge by the clinical pharmacist,and puts forward the feasible and individualized dosage regimen for clinical reference.

Clincical pharmacy;Clinical pharmacist consultation;Anti-infection treatment;Thinking;Strategy

R95

C

1674-4721（2012）10（c）-0164-02

李有富（1966-），男，湖北襄陽人，主管藥師，本科學歷，襄陽市鐵路中心醫院藥劑科主任。

▲通訊作者：高原（1981-），女，湖北襄陽人，藥劑師，本科學歷，襄陽市鐵路中心醫院藥劑科臨床藥師。

2012-07-05 本文編輯：郭靜娟）