顱內蛛網膜囊腫外科治療手段的研究進展

鄒宏明

河南省鄧州市穰東鎮衛生院普外科，河南鄧州 474165

顱內蛛網膜囊腫（IAC）為先天性疾病，當囊腫壓迫周圍組織時，會引起頭顱增大、腦部積水，甚至精神智障，其發病率占所有顱內病變的1.5%左右[1]，且在兒童中發病率更高，男性是女性的3倍[2]。目前，關于IAC的外科治療主要包括囊腫切除術、內鏡手術與分流手術。本文從IAC手術治療方法的優缺點出發，總結并分析各個手段的適應證，使蛛網膜囊腫的手術指征和手術方式的選擇能夠統一，為更好地治療蛛網膜囊腫提供參考依據。

1 顱內蛛網膜囊腫的發病機制

顱內蛛網膜囊腫（IAC）多是由于蛛網膜非正常的復制及分裂所致。體積較大的囊腫在臨床中占據的比例比較大，關于其體積增大的可能機制主要有：

1.1 球閥的機制

一旦蛛網膜中的不正常解剖構造起到囊腫與蛛網膜下腔間單向閥瓣的作用，腦脊液便會單向內流，最終導致囊腫體積增大。

1.2 滲透壓差的機制

一般而言，腦脊液的滲透壓低于囊內滲透壓時，其會在巨大壓差的促使下，由囊外向內移動，90%左右的囊腫與其相鄰的腦脊液會產生交換，囊腫體積增大[3]。

1.3 分泌的機制

蛛網膜的囊壁細胞形態學使其具有強大的分泌功能，同時與其本身的超微結構結合，分泌作用增強，最后導致囊腫變大[4]。

1.4 搏動異常的機制

當腦組織的搏動壓小于囊內壓力時，強大的壓力迫使囊腫進一步增大。

關于IAC的形成機制，有不同的說法，但真正的病因及病理學機制目前尚未統一。有報道指出[5]，IAC是在小兒胚胎期蛛網膜小梁出現病理性增殖或存在非正常分布所致。還有學者推測IAC是胚胎早期發育時蛛網膜分裂的結果。可見其形成機制不是單一的，是在多種因素共同作用下而產生的。

2 顱內蛛網膜囊腫的診斷

顱內蛛網膜囊腫（IAC）是顱內少部分可脫離病理檢測結果，單純依靠影像學即可診斷的先天性良性占位性病變。CT掃描可見IAC邊界清楚，腦脊液呈低密度（類）圓形腦外占位，增強CT掃描，結果無強化。MRI示IAC邊界清晰，亦為腦外占位，同時有長T1、T2腦脊液樣信號，增強掃描囊腫、囊壁亦無增強。高性能的超聲可及早診斷胎兒IAC[6]。

3 顱內蛛網膜囊腫的手術指征

由于蛛網膜囊腫進一步增大的可能性較大，甚至會伴有破裂、出血等，其潛在的危險比手術的風險更大。神經精神學試驗表明，左側顳葉蛛網膜囊腫引起的認知障礙患者，經過外科減壓，其機體功能恢復較為明顯。因此，對蛛網膜囊腫應持積極態度。IAC的手術指征：（1）明確的高顱內壓；（2）合并囊內、硬膜出血；（3）神經功能缺失；（4）囊腫增大較快且趨勢明顯；（6）局部受壓征象顯著。

4 顱內蛛網膜囊腫的治療

IAC的治療目前尚無較為統一的手段，具體的治療方法有囊腫分流術、內鏡開窗術、開顱術等。嬰幼兒較成人選擇外科手術治療的傾向性更大。IAC外科手術治療所要達到的目的是通過建立囊腔-腦室或囊腔-蛛網膜快速通道，使腦脊液能夠正常穩定地流動。由于IAC的發病部位對手術效果的影響較大，所以無論采用哪一種手術方法，其均有較高的復發率[7]。

4.1 開顱手術

治療顱內蛛網膜囊腫通常采用的方法有開顱開窗術及囊腫腹腔分流術。開顱手術操作便捷，但采用該術式應注意：（1）要保持囊腫完整性，充分連接周圍腦池的部件。（2）緩慢釋放囊液；（3）大血管周圍的蛛網膜應松解，以保證局部腦供血的通暢性；（4）止血迅速且沖洗妥當，避免囊腔與腦池粘連[8]。

4.2 分流手術

分流手術操作簡單、創傷小，可在較短時間內對患者的病理癥狀進行改善。針對較大體積的囊腫，不宜采用低壓分流裝置，因為它會因分流過速，腦內壓下降較快，而使得患者有頭暈、炫目，甚至硬膜下血腫的癥狀出現。該術式對于內鏡手術后反復發作、中腦導水管堵塞致腦積水、老弱且難以耐受開放手術的患者使用范圍較廣，尤其對于體積較大的蛛網膜囊腫患者[9]。分流手術雖然療效較好，但是并發癥如感染、消化道癥狀、分流管依賴性等限制了其臨床的廣泛應用。

4.3 神經內鏡手術

該手術適應證較為廣泛，只需要一個很小的開窗便可滿足手術需要，并且能夠使囊腫逐漸縮小，對于鞍上池、四疊體蛛網膜囊腫患者尤其適合。與傳統開顱術比較，神經內鏡術較為明顯的優點為創傷小，且可以使得囊腫與腦室系統很好地貫通起來，減少開顱手術中因腦組織移位而引發的各種不良反應。另外，該操作較單純囊腫開窗術成功的可能性更大[10]。當然，神經內鏡手術也存在一定的不可控制性：其止血過程較為不方便，術中一旦出血且止血不及時或效果不好，會影響手術操作的整個視野，同時應用大量的沖洗液長時間沖洗，延長了患者的醫治時間，更有甚者會因過度灌洗、未適當排氣引發顱內高壓[11-12]。

5 小結與展望

目前，臨床上治療IAC的手術方式很多，較為常用的就屬開顱囊壁切除+囊腫-腦池造瘺術、分流手術及內鏡手術，3種手術在緩解臨床癥狀、縮小或清除囊腫上均可收到滿意的效果。蛛網膜囊腫開顱切除術可直視下處理患者的病灶。神經內鏡治療可作為腦室蛛網膜囊腫患者的首個選擇。分流手術若與腹腔鏡結合，把分流管腹腔段放在肝臟膈面，避免大網膜的包繞，降低二次手術的概率。

總之，顱內蛛網膜囊腫的發生形式多種多樣，對于其治療仍無統一的定論。筆者認為，治療顱內蛛網膜囊腫首先考慮囊腫切除，對于神經內鏡外科水平較高且設備齊全的醫院或治療機構，在適當選擇內鏡手術治療，盡量避免分流相關的手術。模擬人類建立類似病癥的動物模型對該病的發生機制進行更深入的分析可成為今后更好地治療該病的趨勢。

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