老年人自發性乙狀結腸穿孔16例診治體會

房建華

吉林市人民醫院急診外科，吉林吉林 132001

老年人自發性乙狀結腸穿孔16例診治體會

房建華

吉林市人民醫院急診外科，吉林吉林 132001

目的 探討老年人自發性乙狀結腸穿孔的病因，診斷及治療。 方法 對1991～2011年收治的16例老年乙狀結腸自發性穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果16例均經手術探查證實診斷。術前誤診為急性闌尾炎合并穿孔6例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，腸梗阻1例，僅4例術前考慮自發性乙狀結腸穿孔。13例治愈，3例死亡。 結論 老年人乙狀結腸自發性穿孔患者本身乙狀結腸由于解剖因素存在著生理性缺血；便秘和腹內壓增高是該病的主要誘因；該病缺乏特異的臨床表現及特征，提高術前確診率的關鍵在于對本病有充分的認識；須及早手術，徹底清除腹腔污染物，防治感染性休克，術式力求簡單，有效。術式以病變腸段切除，Hartmann術為首選術式。

自發性；乙狀結腸；穿孔；老年

自發性結腸穿孔（spontaneous rupture of colon，SRC）臨床少見，穿孔原因不明確[1-5]，該病好發于老年人，起病兇猛，發展迅速，其誤診率、病死率高，有報道死亡率為30.3%[2]。術前常被誤診。本院1991～2011年收治16例。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，其中，男12例，女4例，年齡62～83歲，平均72歲。發病至就診時間2 h～4 d，平均18 h。伴發高血壓15例，慢性阻塞性肺病9例，糖尿病7例，冠心病10例；有2種及2種以上合并癥者5例。既往有慢性便秘史12例，病史2～22年，因風濕性及類風濕性關節炎不規則服用潑尼松2例，服用時間分別為3.5年及5年，發病前均無外傷史，有明顯腸內壓增高誘因者11例，分別為用力排便9例，搬重物1例，番瀉葉導瀉1例。本組均以突發腹痛為首診癥狀，均腹脹，全腹均有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。且伴有血壓下降及脈率增快的休克表現。13例行直腸直檢，9例直腸腔內捫及較多質硬干結糞便，7例指套染血陽性。

1.2 輔助檢查

16例均行腹部平片或透視，7例見膈下游離氣體，9例結腸有不同程度積氣，12例B超檢查提示腸間有游離液性暗區，6例行腹腔穿刺均抽出渾濁滲液。血常規表現為白細胞明顯增高者9例，正常者5例，偏低者2例。

1.3 診斷

術前誤診為急性闌尾炎合并穿孔6例，胃十二指腸潰瘍穿孔5例，腸梗阻1例，僅4例考慮為自發性乙狀結腸穿孔。

1.4 治療

16例均行剖腹探查手術。術中見腹腔內有較多淡黃色稠厚有糞臭味滲液及膿苔，9例見糞便溢出，污染較重。穿孔數目均為1處，穿孔大小為0.5～2.5 cm，穿孔部位1例發生于近系膜處，余均位于對系膜緣區，穿孔位于乙狀結腸直腸交界處13例，乙狀結腸中下段3例，結腸內潴留大量糞便者14例。術中均未見腫瘤、粘連及憩室。行穿孔區域腸切除Hartmann術12例，穿孔修補加近端結腸雙口造瘺1例，穿孔腸段直接外置雙口造瘺3例。術中盡量排空結腸內容物，沖洗腹腔，充分引流，積極處理合并癥及術后并發癥。16例病理檢查報告為急性或慢性炎癥。均未見腫瘤證據。

2 結果

本組術后切口感染7例，肺內感染3例，心功能不全3例。4例術后3～4個月行二期閉瘺術。13例治愈，3例死亡。其中2例死于感染性休克，1例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 發病原因

（1）解剖因素：乙狀結腸最下一條動脈與直腸上動脈分支間缺少吻合[6]，故該處腸管血供相對較差，尤其是對系膜側，認為乙狀結腸和直腸交界處存在著生理性缺血因素。老年患者外周動脈硬化更加重腸管缺血狀態。本組13例穿孔位于乙狀結腸直腸交界處。（2）病理生理因素：Pomekantz RA等[1]復習95例，指出自發性結腸穿孔主要原因是慢性便秘和直腸脫垂，腹內壓和腸內壓突然增高，可促發穿孔，本組16例中有12例有慢性便秘病史，其發病前均有腹內壓或腸管內壓突然增高誘因。由于堅硬的糞便長期壓迫腸壁，導致黏膜缺血壞死，使局部腸壁變薄。而且在整個大腸中，乙狀結腸與直腸交界處最為狹窄，為2.5 cm[7]，加上此處特殊的近直角位，在腹內壓或腸內壓突然增高的誘因下，使原已有腸壁缺血、變薄改變的腸壁受壓最大，終至薄弱處破裂穿孔。（3）其他因素：類固醇激素能降低腸道黏膜的更換速率，并減少黏液分泌，其機制可能與類固醇激素誘發胃十二指腸潰瘍穿孔類似。郭春玲等[8]報告了12例與激素相關的自發乙狀結腸破裂病例，本組有2例發病前曾有服用激素史。

3.2 診斷

自發性乙狀結腸穿孔臨床少見，缺乏特異的臨床表現，醫生對本病又認識不足，極易誤診，大多在術中探查得以明確。本組術前確診只有4例。確診率僅為25%。

提高術前確診率在于對本病的認識，需重視病史的采集，以下幾點有資于本病的確診：（1）病因不明急性腹痛的老年人，尤其伴有習慣性便秘史，本次發病前有腸腔內壓升高的誘因（如用力排便，突然屏氣或導瀉，劇烈咳嗽等）者；（2）腹痛特點，多在用力排便或增加腹壓后突然出現左下腹痛，且漸彌漫至全腹，表現為腹膜炎體征，伴有下腹部下墜感及便意或肛門排出血性液體；（3）腹膜炎體征，腹痛逐漸加重，出現腹膜炎體征且感染中毒癥狀嚴重，易發生休克；（4）直腸指診，指套血染，直腸內捫及質硬糞塊，有血便；腹腔穿刺，可抽出糞性渾濁液體；（5）腹部X線檢查，可見膈下游離氣體。本組7例有該征象；（6）泛影葡胺灌腸造影法，對結腸梗阻或穿孔有較好的定性與定位價值，另外，對于長期服用類固醇激素的患者出現急腹癥時也應想到本病的可能。

3.3 治療

乙狀結腸自發穿孔須及早手術，徹底清除腹腔污染物和阻斷污染源是防治感染性休克，改善預后的重要環節。術式力求簡單，有效。對穿孔腸段的處理有4種：（1）病變腸段切除Hartmann術。（2）穿孔修補加近端結腸雙口造瘺術。（3）穿孔腸斷直接外置雙口造瘺術。（4）病變腸段切除Ⅰ期吻合術。我們比較了幾種手術方式的結果，認為無論是術后死亡率還是并發癥的發生率均以第一種手術方式最低。為首選術式。將受損傷、受污染最嚴重，而且已是高度擴張，蠕動能力下降的結腸切除，即可避免病變腸段再次穿孔的發生，又對改善便秘有益。第二種術式有修補處發生腸漏，病變腸段再穿孔及術后便秘不能緩解的可能性。第三種術式或由于穿孔部位限制及乙狀結腸的長度問題導致有時會很困難。第四種術式具有一定盲目性，而且穿孔周圍污染嚴重，老年人合并癥多，組織愈合能力不佳，發生吻合口瘺的危險性也較大。

在治療過程中，我們認為需注意以下幾點：（1）術前不能過分強調定性定位診斷而徘徊于各種輔助檢查中，只要有剖腹指征，應盡早手術；（2）整個手術必須遵循損傷小、時間短、簡單、安全的原則，不能將Ⅰ期切除吻合作為完善術式過分追求；（3）術中要認真探查整個大腸，尤其是穿孔下段是否有梗阻性病變存在，盡可能排空潴留于結腸內的干結糞便以充分減壓；（4）要徹底反復沖洗腹腔，腹腔充分引流；（5）穿孔處腸壁組織常規病理學檢查，以排除腫瘤或克羅恩病，結核等特異性炎癥；（6）對重癥感染尤其自發性休克者，在足量敏感抗生素的基礎上，短期適量糖皮質激素有益，因其具有解除小動脈痙攣，增加心肌收縮力和改善微循環作用；（7）加強圍術期處理，積極處理合并癥；（8）做好恢復期飲食及生活宣教，保持大便通暢，必要時輔以潤腸通便藥物。

總之，通過仔細詢問病史，密切觀察病情，提高對本病的認識對診斷至關重要；及時把握探查指征，盡早手術是本病的絕對指征；徹底沖洗腹腔，正確處理穿孔，選擇合適術式和加強圍術期治療是提高老年人自發性乙狀結腸穿孔治愈率的關鍵。

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R656.9

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1674-4721（2012）07（b）-0215-02

2012-04-06 本文編輯：馬 雙）