晶體脫位繼發性青光眼玻璃體切割手術治療的臨床分析

黎作為 馮小志 黎容 覃振華

晶體脫位繼發性青光眼玻璃體切割手術治療的臨床分析

黎作為 馮小志 黎容 覃振華

目的 探討晶體脫位繼發性青光眼玻璃體切割手術治療的療效。方法 對晶體脫位繼發性青光眼的患者采用標準玻璃體三切口閉合下行晶體及玻璃體切割手術。結果 62例63只眼晶體脫位繼發性青光眼經晶體玻璃體切割后，眼壓控制理想。39例占(62.9﹪)39只眼占(61.9﹪)視力不同程度提高，21例占(33.9﹪)22只眼占(34.9﹪)視力不變，2例占(0.3﹪)2只眼占(0.3﹪)視力下降。結論 晶體脫位繼發性青光眼采用標準玻璃體三切口閉合下行晶體及玻璃體切割手術，解除機械性阻塞，減少玻璃體腔容積，從而降低了眼壓，減輕了眼壓升高造成對視神經的損害，且切口小，避免了大切口突然眼壓下降造成的脈絡膜上腔出血，并發癥少，對合并視網膜脫離可同時輔助重水、視網膜激光光凝、硅油填充等手術方式，使視網膜復位。術中能評估眼底的功能，確定植入人工晶體的價值，也能縫線固定人工晶體，做到咬除晶體、切割玻璃體和植入人工晶體一次完成。

晶狀體脫位;繼發性青光眼;晶體及玻璃體切割

晶狀體脫位繼發性青光眼是眼科常見的疾病。脫位分為半脫位和全脫位，由于懸韌帶的松弛或部分斷裂，使晶狀體偏離正常的視軸中心部位稱為晶狀體半脫位，晶狀體可位于后房內、瞳孔區或位于瞳孔區。晶狀體懸韌帶全部斷裂且不附著睫狀突時，稱晶狀體全脫位，晶狀體可位于后房、瞳孔區、前房、玻璃體腔內。臨床上病因復雜，常見于外傷性、遺傳性、自發性等。晶狀體脫位后，后房至前房的房水流通或房水排出通道的機械性阻塞，或玻璃體向前涌至瞳孔引起前后房房水流通受阻，導致眼壓升高，形成繼發性青光眼［1］。這類青光眼，使用常規的抗青光眼手術難以奏效。本文采用玻璃體切割方法，切除晶狀體及玻璃體，控制眼壓滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2003年8月至20011年8月期間收住的晶狀體脫位繼發青光眼的患者62例，63只眼，對他們進行了晶體咬切聯合玻璃體切割手術。初診病程1日至3個月，其中男43例，占(69.4﹪)，女19例，占(30.6﹪)，右眼38眼，占(60.3﹪)，左眼25眼，占(39.7﹪)，年齡7～83歲，平均48.3歲，單眼發病61例，雙眼先后發病1例，對全部患者都常規檢查視力、光定位、眼壓、裂隙燈、前置鏡、視網膜鏡、三面鏡、眼部B超等眼科專科檢查，并作血、尿、大便三大常規，血型、凝血四項、血生化、胸片、心電圖等全身檢查。

1.2 發病原因包括 眼外傷(膠帶彈傷、鞭炮炸傷、樹枝碰傷)38例38只眼、白內障手術后9例9只眼、馬凡士綜合征15例16只眼。以眼外傷為最多。其中包括合并前房積血10例或玻璃體積血8例，局限性視網膜脫離6例，外傷性瞳孔散大30例，虹膜根部離斷9例。馬凡士綜合征晶狀體位于瞳孔區7例8只眼，晶體位于玻璃體腔8例。白內障超聲乳化摘除術后6例6只眼，5只眼合并人工晶體脫位，白內障囊外摘除術后3例3只眼，合并人工晶體脫位2只眼。

1.3 臨床表現 ①患者均有眼紅、眼痛、視力下降伴有同側頭痛、惡心嘔吐，24例伴有眼前黑影遮擋或飄動。②視力下降。③前房積血，瞳孔散大，對光反射遲鈍，角膜水腫，呈霧狀混濁，晶體嵌頓于瞳孔區或脫入玻璃體腔，或玻璃體腔可見積血，或人工晶體④眼壓升高，30～50 mm Hg。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療 局部滴0.5%噻嗎心安眼水、布林佐胺眼水降眼壓;滴用妥布霉素地塞米松眼水，0.1%雙氯芬酸鈉眼水減輕炎癥反應，晶體嵌頓瞳孔區予復方托吡酰胺或1%阿托品眼膏散瞳，全身用20%甘露醇注射液靜脈注射或口服醋甲唑胺降眼壓治療。

1.4.2 手術治療 通常采用球后阻滯麻醉，使用1﹕2利多卡因和羅派卡因共3～4 ml，兒童和精神緊張的患者采用全身麻醉，開瞼器開瞼，2點、右眼5點;左眼7點、10點放射狀剪球結膜，鞏膜電凝止血，作標準玻璃體切割三切口，鞏膜切口位于角膜緣后3.0(兒童)-3.5 mm處，放置玻璃體灌注頭位于顳下方切口，閉合下行晶狀體咬切，依次切除晶狀體核和皮質，最后切除晶狀體囊膜，如晶狀體核脫至視網膜前，為避免損傷視網膜，可使用重水，將晶狀體核浮起，再做晶狀體咬切［2］。切割完晶狀體后，行玻璃體切割，先切割前部玻璃體中央部，然后切割皮質部玻璃體，用斜視鉤頂壓鞏膜，通過高斜鏡切除干凈玻璃體基底部，發現視網膜有裂孔或變性區，行視網膜激光光凝2～3排，達2級反應，光凝斑之間距離約為一個光凝斑直徑。6例視網膜有局限性淺脫離或鞏膜切口處有視網膜裂孔并視網膜淺脫離，行重水置換，視網膜光凝，氣液交換，硅油填充術。7只眼合并人工晶體脫位，行角鞏緣切口取出人工晶體并行縫線固定人工晶體術。

2 結果

2.1 術中并發癥 9例出現瞳孔縮小，2例誤咬傷虹膜，5例出現醫源性視網膜裂孔，及時行視網膜激光光凝，術后密切觀察未出現視網膜脫離。

2.2 術后視力 39例占(62.9﹪)39只眼占(61.9﹪)視力不同程度提高，21例占(33.9﹪)22只眼占(34.9﹪)視力不變，2例占(0.3﹪)2只眼占(0.3﹪)視力下降。

2.3 術后眼壓 術后第一天﹤21 mm Hg柱38只眼占(60.3﹪)，22～30 mm Hg10只眼占(15.9﹪)，31～40 mm Hg 12只眼占(19.0﹪)，41 mm Hg以上3只眼占(0.5﹪)。25～30mm Hg局部滴用0.5%噻嗎心安眼水5 d后恢復正常(﹤21 mm Hg)，31～40 mm Hg加用醋甲唑胺口服7 d眼壓正常，41 mm Hg以上全身應用高滲脫水劑3 d，眼壓降至30 mm Hg，局部滴0.5%噻嗎心安眼水和布林佐胺眼水后眼壓在25～30 mm Hg之間，術后觀察未見新生血管性青光眼的發生。

3 討論

晶狀體脫位，并發眼壓升高，診斷晶體脫位繼發性青光眼即可成立，是由于晶體脫位后，和鄰近組織的相對位置發生變化而引起眼壓改變或由于房水流通或房水排出通道的機械性阻塞，或由于玻璃體向前涌至瞳孔區形成玻璃體疝而阻塞瞳孔，房水流通受阻而引起眼壓升高，同時晶體長期停留于玻璃體腔會造成晶體溶解性青光眼，晶體過敏性色素膜炎。本文采用標準玻璃體三切口，切割晶體和玻璃體，解除機械性阻塞，減少玻璃體腔容積，從而降低了眼壓，減輕了眼壓升高造成對視神經的損害，因此主張盡早摘除晶體。

玻璃體切割手術有如下優點:①導光纖維直視下，能十分清楚地看到晶體與玻璃體、視網膜的位置關系，用導光纖維和玻切頭夾持晶體，低頻400次∕min切割，同時徹底清除殘留在視網膜表面的晶體皮質。②可切割瞳孔區的玻璃體，解除瞳孔阻滯，降低眼壓，減少并發癥。③由于切口小，避免了大切口突然眼壓下降造成的脈絡膜上腔出血，降眼壓效果好。④對合并有玻璃體積血的患者，能詳盡地檢查眼底，及早發現視網膜病變，及早處理，及早預防視網膜脫離的發生。對合并視網膜脫離可同時輔助重水、視網膜激光光凝、硅油填充等手術方式，使視網膜復位。⑤術中能評估眼底的功能，確定植入人工晶體的價值，也能縫線固定人工晶體，做到咬除晶體、切割玻璃體和植入人工晶體一次完成。既提高了手術效果，又縮短了住院時間，節省了費用。

綜上分析，本方法控制眼壓效果好，切口小，并發癥少，安全有效，值得臨床推廣應用。

［1］孔令訓，王衛群.青光眼診斷與治療學.河南醫科大學出版社，2000:159-160.

［2］黎曉新，王景昭.玻璃體視網膜手術學.人民衛生出版社，2000:190-192.

525200 廣東省高州市人民醫院眼科